Pandemie

Erstens kommt es anders, zweitens, als man denkt.

Ehrlich gesagt, hätte ich mir nie träumen lassen, mal in einer Pandemie mittendrin zu stehen. Als Anästhesistin konnte ich mir Naturkatastrophen mit vielen Verletzten vorstellen, oder einen Terroranschlag vielleicht. Etwas mit vielen Verletzten halt. Aber eine Virusinfektion? Nie im Leben.

Und doch stehe ich nun mittendrin, so wie tausende andere Ärztinnen und Ärzte auch. Manche von uns sind jetzt mehr gefragt als andere: Intensivmediziner zum Beispiel, welche die schwersten Fälle betreuen müssen, Internisten, die mittelschwere Fälle auf den Stationen oder dem Notfall behandeln, und natürlich Hausärzte. Auch Anästhesistinnen wie ich sind recht hoch im Kurs – doch dazu später.

Anfangs, das muss ich ehrlich zugeben, habe ich das Ganze verharmlost. Es gab Fälle in China, okay. Tote, sogar, das ist nicht schön, aber China ist ja ganz schön weit weg. Dann kam Italien. Das ist zwar viel näher, aber hey, Italien hat halt ja vielleicht nicht grade das beste Gesundheitssystem (so versuchte ich mich zumindest zu belügen). Ich traf mich noch sorglos mit Freunden auf ein Bier, das war Anfang März.

Kurz darauf änderte ich meine Meinung.

Denn dann kam der Tessin. Natürlich war der Tessin als Erster betroffen, gibt es doch tausende Grenzgänger, die in Norditalien leben und in der Schweiz arbeiten. Ich sah die Bilder und die Augenzeugenberichte. Das nächste Wochenende verbrachte ich zuhause, freiwillig, noch vor der Ausgangssperre.

Auf der Arbeit brach Chaos aus. Täglich bekamen wir (und bekommen wir immernoch) mehrere Infomails von der Spitalleitung und von unseren Vorgesetzten. Wir mussten Hygieneschulungen absolvieren, wieder und wieder. Täglich gab es neue, teils zum Vortag wiedersprüchliche Informationen. Guidelines wurden erarbeitet und uns eingetrichtert, und eine erste Intensivstation wurde komplett zur Covid-19-IPS deklariert. Das war vor gut zwei Wochen.

Auch ein OP-Trakt mit zwei Sälen wurde gesperrt und sollte fortan nur Covid-19-positiven Patienten zur Verfügung stehen. Das brachte uns alle etwas zum Schmunzeln, denn die brauchen ja in der Regel keine Operationen, sondern höchsten die Intensivstation. Dennoch mussten sich die plastischen Chirurgen ein neues Zuhause suchen. Einzelne Operationssäle in den verschiedenen OP-Trakten wurden gesperrt, zur Sicherheit, falls es nun bald losgehen und Personalmangel herrschen würde.

Um uns und unsere Patienten zu schützen, wurde ein Besuchsverbot ausgesprochen. Security-Personal bewacht nun die wenigen noch offenen Eingänge und kontrolliert jeden, der das Haus betreten will. Geduldig stehen wir morgens Schlange, um unseren Personalausweis zu zeigen. Die Gänge sind gespenstisch leer, die Patienten dürfen die Aufenthaltsräume und Cafeterias nicht mehr benutzen. Das Personal muss nun die ganze Zeit Masken tragen, in der Regel eine ganze Schicht lang die gleiche, denn unendlich viele davon haben wir auch nicht.

Schliesslich sprach der Bundesrat ein Verbot für elektive Operationen aus. Er veröffentlichte eine Liste mit „erlaubten“ Operationen, darunter natürlich Notfalloperationen, Tumorchirurgie und als letzter Punkt, „Operationen, die zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit von medizinischem Personal dienen“. Darüber haben wir irgendwie gelacht. Ach ja, so wichtig sind wir plötzlich, dass für uns Ausnahmeregelungen gemacht werden? Das sind ja ganz neue Töne hier!

Die Arbeit lag nach Absage der elektiven Operationen brach. Ich war zu der Zeit im grossen Brust- und Bauchchirurgietrakt. Viele der Operationen dort dürfen nach wie vor durchgeführt werden, weil sie die Bedingungen erfüllen. Die Entfernung eines bösartigen Tumors in der Lunge oder im Darm mag kein Notfall sein, dennoch riskiert man Schäden, wenn man sie nicht macht. Der Tumor könnte zum Beispiel ein anderes Organ befallen, wenn man zu lange wartet, das will wirklich niemand. Doch Dinge wie Gallenblasenoperationen oder Magenbypässe mussten abgesagt werden.

Wir wurden früher nach Hause geschickt, durften abwechselnd sogar einen Tag ganz zuhause bleiben. Wo keine Arbeit ist, kann eben auch nicht einfach so welche hervorgezaubert werden. Auf andere Abteilungen will man uns nicht schicken, da man davon ausgeht, dass es uns bald brauchen wird. Doch wozu braucht man in dieser Situation bitte Anästhesisten?

Die Antwort kam in Form von weiteren Mails. Ein grosser OP-Trakt wird zur Intensivstation umfunktioniert. Pro Saal gibt es Platz für zwei Betten, plus noch eins im Vorbereitungsraum. Da sind auch die ganzen Anschlüsse für die Beatmungsgeräte vorhanden, welche die Anästhesie ja sowieso hat: Bei uns gibt es pro OP-Saal drei Geräte, eins in der Vorbereitung, eins im Saal und eins in der Nachbereitung. Im Fall der Fälle wird man Patienten mit den Narkosegeräten beatmen können. So schaffen wir viele zusätzliche Beatmungsplätze, welche dann vom Anästhesiepersonal, pflegerisch und ärztlich, betreut werden.

Noch ist es ruhig. Noch gehe ich ein, zweimal die Woche nachmittags um Zwei nach Hause, geniesse die Sonne auf dem Balkon. Die Trams, Busse und Bahnen sind leer. Sofern man kann, setzt man sich so weit wie möglich auseinander. Manchmal bin ich ein bisschen neidisch auf die, die jetzt von zuhause aus arbeiten dürfen. Ich hoffe, dass es nicht so schlimm wird, wie in unseren Nachbarländern. Ich hoffe so sehr, dass die Leute zuhause bleiben, sich weniger anstecken und wir nicht mit schwerstkranken Patienten überflutet werden. Ich hoffe, wir kommen hier irgendwie halbwegs heil durch.

Wir werden sehen. Ich werde versuchen, euch auf dem Laufenden zu halten.

Drücken wir uns allen die Daumen, ja?

Ja, sie lebt noch!

Lange, langem lange war ich fort, und möchte mich dafür entschuldigen. Mir hat in letzter Zeit die Inspiration und Motivation gefehlt, zu schreiben. Wel auch immer das hier liest: Vielen Dank, dass du noch dabei ist, ich freue mich wirklich sehr darüber! ❤

Als kurzer Rückblick: Zuletzt war ich ja auf der Intensivstation – und wer meine vergangenen Posts gelesen hat, hat vielleicht mitbekommen, dass meine Begeisterung nicht ganz so gross war.

Das ist so geblieben und hat sich sogar noch verschlimmert während meiner sechs Monate auf der Intensiv. Anfangs wurde ich fantastisch eingeführt durch eine nette Kollegin von der Inneren, die bereits seit mehreren Monaten auf der IPS gewesen war und auch fachlich unglaublich viel draufhatte.Von ihr konnte ich sehr viel lernen, und sie hatte immer ein Ohr für mich und eine Engelsgeduld.

Einerseits machte es mir Freude, meine eigenen Fortschritte zu sehen. Nach zwei Jahren auf der Anästhesie im kleinen Haus (mit begrenztem Leistungsangebot) war die Lernkurve doch deutlich abgeflacht und Routine stellte sich ein. Auf der IPS fühlte ich mich deutlich mehr gefordert und gelegentlich überfordert, schliesslich war ja alles neu und meine internistischen Kenntnisse doch recht beschränkt. Ich bekam je länger, je mehr Freiheiten, da mich die Ober- und leitenden Ärzte, welche nachts und am Wochenende für mich zuständig waren, besser kennenlernten und meine Fähigkeiten besser einschätzen konnten. Man schien zufrieden mit mir. Klagen hörte ich keine, nur das gelegentliche „Ach, du bist da? Prima. Du kannst das ja allein.“ Das gab mir Selbstvertrauen und bereitete mir Freude, zumal ich ja wusste, dass ich, wenn nötig, trotzdem jederzeit mit ihrer Hilfe rechnen konnte.

Nach etwa drei Monaten wollte ich mein Logbuch nachtragen. Darin habe ich alle Interventionen notiert, welche ich gemacht habe: arterielle und zentralvenöse Zugänge, Dialysekatheter, Intubationen und so weiter. Die Liste erschien mir etwas kurz, deshalb ging ich die Bettenbelegungliste der letzten drei Monate durch und schaute in die Akten einzelner Patienten, dieich betreut hatte, um nachzuschauen, ob ich eventuell vergessen habe, etwas zu dokumentieren.

Was ich dabei las, erschütterte mich: Die meisten meiner ehemaligen Patienten waren tot. Verstorben auf Station, zu Hause, im Pflegeheim, irgendwo, irgendwann danach. Erstaunen dürfen hätte mich das nicht, IPS-Patienten haben eine erhöhte Mortalität. Die sind ja schliesslich aus einem bestimmten Grund da. Bei manchen geht es darum, sie zu stabilisieren, sodass sie noch Abschied nehmen können. Gelegentlich ändern sich im Verlauf die Therapieziele, wenn jemand merk, was „Intensivstation“ und „alles machen“ wirklich bedeutet, und die Patienten überlegen sich, dass sie das lieber nicht nochmal möchten. Aber die schiere Anzahl verstorbener Patienten, die sich mir da bot, erstaunte und deprimierte mich. Ich begann, mir ernsthaftere Gedanken darüber zu machen, was ich denn da eigentlich tat.

Je länger, je weniger sah ich den Sinn hinter meiner Tätigkeit. Muss man jetzt diesen Patienten wirklich intubieren? Muss man jene Patientin noch mit Schläuchen quälen? Macht diese Chemotherapie überhaupt noch Sinn? Ich sah, wie viel Geld in Patienten investiert wird, ohne Aussicht auf Verbesserung der Lebensqualität, nur zur Lebensverlängerung. Wahrscheinlich habe ich das massiv überbewertet, sah, ganz gemäss dem selbsterfüllende Prophezeiung-Prinzip, nur noch das Negative. Wahrscheinlich war es gar nicht so schlimm, und vielleicht sah ich einfach nur das, was ich sehen wollte.

Das war nicht das einzige Problem. Im Spital sind wir alle nur noch darauf getrimmt, aufs Geld zu achten. Wir fällen Entscheidungen nicht mehr nur danach, was am Besten für den Patienten ist, sondern suchen einen Kompromiss damit, was günstig und finanziell gut fürs Haus ist. Nicht so auf der Intensivstation: Hier wird mit Untersuchungen und hochteuren Medikamenten nur so um sich geschmissen – und das oft für nichts, grundlos, sinnlos. Ja, Patienten, die wegen jedem Blödsinn auf den Notfall rennen statt zum Hausarzt, kosten uns Geld – aber noch viel, viel mehr Geld kostet uns der 95jährige mir der Rippenserienfraktur, der noch im vegetativen Zustand drei Wochen auf der Intensivstation rumliegt, weil seine Angehörigen nicht Abschied nehmen können.

Mit der zunehmenden (subjektiven) Sinnlosigkeit schwand auch meine Motivation, meine Begeisterung, mein Interesse. Ich tat, was nötig war, und natürlich unverzüglich und so gut ich konnte, aber ich begann, Entscheide anzuzweifeln. Ich schlief schlechter, war nur noch müde, kannte mich selbst kaum wieder, wenn ich mich reden hörte: Ich war schon immer ein eher zynischer Mensch, aber ich war eigentlich auch freundlich, herzlich, geduldig. Jetzt nicht mehr.

Bevor ich wirklich nicht mehr konnte – und im Nachhinein war ich davon wohl gar nicht mehr so weit weg – waren die sechs Monate vorbei. Vorsorglich hatte ich mir eine kleine Auszeit eingeplant, bevor ich meine nächste Stelle antreten würde, und ich hatte die Auszeit bitter nötig. Lange brütete ich vor mich hin und stellte mir existentielle Fragen: Will ich Ärztin sein? Will ich eine kleine Spielfigur in diesem kranken System sein? Für immer fremdbestimmt durch Politiker und Ökonomen? Die Antwort habe ich mir bis heute noch nicht geben können, doch ich fasste einen Entschluss: Ich will zumindest meine Facharztausbildung abschliessen, dann schauen wir weiter.

Meine Facharztausbildung dauert noch 2.5 Jahre – und wir gehen jetzt zusammen ins nächste Kapitel. Also ich bin schon seit einer Weile da, aber ihr kommt erst jetzt mit, da ich es geschafft habe, ll diese Gedanken aufzuschreiben.

Also, wenn ihr mehr Geschichten wollt: Die kommen jetzt wieder, versprochen! Denn das nächste Kapitel ist das Maximalversorgerspital – und einen besseren Ort für Geschichten gibt es wohl nicht.

Supervision

Kennt ihr das auch: Man entwickelt oder verändert sich, aber man selbst merkt recht lange gar nichts davon? Ich stelle das besonders auf der Arbeit fest. Ich mache zwar Fortschritte, ich lerne, werde besser und weiss mehr, aber merken tu ich davon irgendwie nichts, weil es sich so selbstverständlich anfühlt.

Kürzlich ist mir aber wiedermal bewusst geworden, dass ich durchaus kompetenter bin, als ich es mir selber zugestehe – dank eines Oberarztes.

Es war zu Beginn einer Nachtschicht. Ich hatte gerade nicht viel zu tun, nur Schreibkram – bei uns gilt die Regel, dass der Nachtdienst alles Administrative erldesigt – als der internistische Oberarzt mich anrief.

„Hör mal, einer unserer Assistenzärzte, Gian, muss eine Lumbalpunktion auf dem Notfall machen, hast du vielleicht Zeit und Lust, ihm zu assistieren?“

Ich hab beides – schreiben kann ich auch nachher noch, und Gian kenne ich noch vom Studium her. Er hat ein Jahr vor mir abgeschlossen. Ich assistiere manchmal richtig gern, da muss man nicht viel nachdenken. Das geniesse ich manchmal sehr in diesem doch recht kopflastigen Job.

Der Patient hatte eine nicht ganz einfache Anatomie. Er war recht übergewichtig und zudem jung und kräftig, eine maximal schwierige Kombination, denn man sieht dabei die einzelnen Wirbel nicht und das Gewebe ist sehr straff und erlaubt nur wenig Korrektur mit der Nadel. So ist es also einerseits schwieriger, den richtigen Ort zum stechen zu finden, und andererseits auch, die Nadel danach in den richtigen Winkel zu justieren.

Schon als Gian das Material bereitlegte und sich an die Desinfektion machte, sah ich seine Unsicherheit und Unerfahrenheit. Ich kann nicht einmal genau sagen, warum – er hat nichts falsch gemacht, aber gewisse Handgriffe in einer nicht sinnvollen Reihenfolge erledigt oder umständlich hantiert. Ungefragt Aweisungen geben wollte ich auch nicht, aber ich gab ihm ein paar Tipps. Nach zwei Fehlpunktionen schaute er mich leicht frustriert an: „Machst du dich mal steril und übernimmst?“

Da wurde es mir erst bewusst: Ich war eigentlich gar nicht zum „Assistieren“ hier, sondern zur Supervision. Sozusagen in Oberarztfunktion. Ich. Ein seltsames Gefühl. Das hätte mir der Oberarzt ruhig sagen dürfen, dann hätte ich mir auch mehr Mühe beim Teaching gegeben. So war ich aber davon ausgegangen, dass Gian die Prozedur beherrscht und ich lediglich für Handreichungen da bin.

Ich übernahm also. Auch ich musste zweimal stechen, um den richtigen Ort zu finden, doch es gelang. Die klare Flüssigkeit tropfte aus der Nadel, und Gian reichte mir die Reagenzgläser, um die Tropfen aufzufangen. Kurz darauf waren wir fertig, und ich verabschiedete mich vom Patienten.

Warum hat sich das so seltsam angefühlt? Erstens wohl, weil Gian ein ganzes Jahr länger Arzt ist, als ich. Er hat schliesslich ein Jahr mehr Erfahrung. Allerdings heisst das ja nicht, dass er mehr Erfahrung bei genau dieser Prozedur hat, da bin ich von der Anästhesie her schon routinierter. Jede Spinalanästhesie ist eine Lumbalpunktion, und Spinalanästhesien haben wir viele gemacht. Diagnostische Punktionrn gibt es deutlich weniger, und die müssen sich die vielen internistischen Assistenzärzte noch untereinander aufteilen.

Allerdings sehe ich meine Erfahrung selbst einfach nicht. Für mich fühlt sich grundsätzlich alles immernoch gleich an, wie vor vier Jahren, als ich grün und frisch vom Staatsexamen klinisch zu arbeiten anfing. Natürlich bin ich souveräner, erfahrener, routinierter geworden. Natürlich habe ich mir seither diverse Skills angeeignet. Aber das kam alles schrittweise, manches schneller, manches langsamer, und so ist es schwieriger, Veränderungen zu merken.

Zweitens ist es so, dass wenn ich mit einem Mann in einem Zimmer bin, ihm grundsätzlich automatisch mehr Kompetenz zugesprochen wird, unabhängig davon, ob er mein Oberarzt, ein Pfleger oder ein Medizinstudent ist. Meist findet das unbewusst in den Köpfen statt, aber für die meisten Patienten (und das ist übrigens unabhängig vom Alter) ist jeweils der älteste Mann die kompetenteste Person im Raum. Diesmal ging auch ich selber davon aus, weil Gian ja ein Jahr vor mir das Studium abgeschlossen hat, also muss er doch besser und erfahrener sein, oder? Da spielt auch meine eigene Unsicherheit mit rein, mein mangelndes Selbstvertrauen. Vonwegen Licht unter den Scheffel stellen und so.

Irgendwann – und so wahnsinnig lange geht das nicht mehr – werde ich meinen Facharzt zusammenhaben und irgendwo als Oberärztin angestellt sein. Ich gehe aber davon aus, dass ich mich dann bewusst in der Rolle finde, weil ich ja schliesslich explizit als Oberärztin angestellt (und bezahlt, haha) sein werde. Aber aktuell fühlt es sich für mich einfach noch extrem seltsam an, wenn ich andere Assistenzärzte anleite.

Herr Babic und die Psychose

Der Nachtdienst war bis anhin eigentlich recht ruhig. Ich habe mehrere freie Betten, sprich nicht viele Patienten, und ein hervorragendes Pflegeteam, welches mir den Rücken frei hält. So komme ich zu ein bisschen Schlaf, bis mich das Telefon weckt.

„Intensivstation Stadtklinikum, Anastasia Gramsel?“, murmel ich noch halbschlafend. Ein Blick auf die Uhr verrät, dass es fünf Uhr ist.

„Ja guten Morgen, hier ist Werdmüller, Notfallstation Kantonsspital. Ich hab einen Patienten, für den ich ein Intensivbett suche, haben Sie vielleicht noch eins frei?“

Ach mann. Ich hasse Überweisungen von diesem Spital. Die schicken uns immer nur Mist, den wir dann ausbaden müssen, damit sie Plätze frei haben für Dinge, die Geld geben, sprich hauptsächlich Herzkatheteruntersuchungen (Koronarangiographie, auch Koro genannt), um welche sie sich schon seit Jahren mit der keine zehn Kilometer entfernten Universitätsklinik streiten. Das nennt sich Rosinenpickerei und geht mir auf den Senkel, denn die machen das grosse Geld mit den Koros und wir machen das grosse finanzielle Minus mit den langwierigen, mühsamen Fällen, alles dank dem grossartig besch…eidenen System der Fallpauschalen.

„Ja, hab ich“, seufze ich. „Dann schiessen Sie mal los.“

„Ja, also… Ich muss ehrlich sagen, das ist ein bisschen ein Shitcase.“

Ich muss fast lachen. Wenigstens ist sie ehrlich.

„Also, ich hab hier Herrn Babic, Jahrgang 79, sonst gesund. Herr Babic war gestern auf einem Geschäftsessen und wollte dann mit dem Taxi nach Hause. Dabei kam es zum Streit, er hat sich mit dem Taxifahrer geprügelt, dabei hat ihm der Taxifahrer eine Flasche über den Kopf gezogen.“

Wow. Okay.

Herr Babic hat sich dabei lediglich eine grosse, eklige Wunde am Kopf zugezogen, weshalb er auf den Notfall ging. Dort habe man die Wunde nähen können, danach habe man noch ein CT machen wollen, um zu überprüfen, ob er eine Hirnblutung habe. Weil er nach Alkohol stank, wurde sein Alkoholspiegel gemessen und 1.5 Promille festgestellt – damit ist er primär nicht zurechnungsfähig. Wenn der behandelnde Arzt ihn auf Wunsch der Patienten ohne CT entlässt, und der Patient stirbt nachher an einer Hirnblutung, haftet der Arzt. Das CT wird daher durchgeführt, ob der Patient will oder nicht.

Herr Babic liess sich nicht erweichen, er schrie, schlug um sich, verletzte eine Pflegefachfran mit einem Stuhl, dener auf sie warf. Er wurde mithilfe der Polizei überwältigt und Beruhigungsmittel gespritzt. Das reichte jedoch nicht. Schliesslich landete er in Narkose am Tubus. So konnte das CT noch gefahren werden, es war zum Glück unauffällig. Drogenscreening ist aktuell ausstehend, Patient braucht ein Beatmungsbett, um langsam und vorsichtig aufwachen zu können.

Ich akzeptiere mein (und sein) Schicksal. Herr Babic wird uns um halb Sieben vom Rettungsdienst gebracht.

Eigentlich fehlt Herrn Babic wirklich nichts. Die Wunde am Kopf ist gut versorgt. Knochen und Hirn sind heil. Er ist, wie mir die Kollegin schon versprochen hatte, gesund, nimmt keine Medikamente, hat keine Allergien. Seine Freundin schwört, er nehme keine Drogen, das Screening ist lediglich positiv auf Cannabis. Er habe sich noch nie mit irgendjemandem geprügelt oder ausgerastet, das sei völlig atypisch für ihn.

Trotzdem: Herr Babic bleibt in diesem unruhigen Zustand. Sobald man die Schlafmedikamente reduziert, beginnt er, um sich zu schlagen, zu schreien, an den Schläuchen zu reissen. Über die nächsten Tage versuchen wir es immer wieder, geben Medikamente gegen Delir und Psychosen, machen Diagnostik, um herauszufinden, ob am Hirn nicht doch noch was kaputt ist. Die Medikamente schlagen langsam an, sämtliche Untersuchungen bleiben ohne Ergebnis.

Herrn Babics Freundin besucht ihn täglich, sitzt am Bett, spricht mit ihm, liest ihm vor, lässt seine Lieblingsmusik laufen. Am fünften Tag bemerken wir eine erste Verbesserung: Wenn sie da ist, beruhigt sich Herr Babic, sein Puls und seine Atemfrequenz werden langsamer, sein Blutdruck tiefer. Wir verabreden mir seiner Freundin, dass wir versuchen, über die nächsten Stunden die Medikamente langsam zu stoppen, sofern sie beim Patienten bleibt. Sie ist einverstanden und bleibt die ganze Nacht, schläft neben ihm im Lehnstuhl. Wenn er unruhig wird, spricht sie sanft mit ihm. Am Morgen des sechsten Tages sehen wir ihn auf der Morgenvisite komplett ohne Medikamente friedlich im Bett.

Herr Babic selber weiss von nichts mehr, er mag sich nur noch knapp an das Geschäftsessen erinnern. Als wir ihm erzählen, was seither alles so geschah, ist er entsetzt. So kenne er sich gar nicht, wiederholt er immer und immer wieder, und entschuldigt sich bei jedem, der ins Zimmer läuft.

Da Herr Babic jetzt wach ist, lassen wir noch einen Psychiater kommen. Dieser bestätigt unsere Diagnose einer akuten Psychose, die nun allerdings vorbei ist. „Kann nach Hause, keine Nachkontrollen nötig, keine Medikamente“, ist sein Bescheid. So können wir Herrn Babic am Nachmittag entlassen.

Psychosen sind Störungen im Denken und in der Wahrnehmung. Alles in allem sind sie relativ häufig, und oft bleibt es bei einer einmaligen Episode. Patienten haben Halluzinationen – hören, sehen oder fühlen Dinge, die nicht da sind – , es kommt zu Realitätsstörungen oder Wahn. Es gibt viele viele verschiedene Arten von Psychosen mit vielen vielen möglichen Ursachen – Entzündungen, Tumoren, Vergiftungen, Drogen, Verletzungen des Gehirns und so weiter.

Grundsätzlich hätte auch ein Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik „gereicht“ zur Therapie. Da allerdings Herr Babic alkoholisiert und verletzt war und deswegen aus juristischen Gründen ein CT gemacht werden musste, welches er verweigerte, war eine Narkose nötig. Denn die Psychiatrie nimmt den Patienten nicht, wenn eine organische Ursache – sprich zum Beispiel ein Hirnntumor oder eine Blutung – nicht sicher ausgeschlossen ist.

Als der Patient erstmal narkotisiert war, brauchte er einen Tubus zum Schutz vor einer Aspiration, auch damit nimmt ihn keine Psychiatrie. Die hätten ihn erst genommen, wenn wir ihn sicher und ohne Schlafmedikamente wach gehabt hätten. Auch Sauerstoff darf er für eine Verlegung nicht mehr benötigen. Psychiatrien sind chronisch überbelegt und kaum bis garnicht für körperliche Erkrankungen ausgerichtet.

Herr Babic hat seine Psychose sozusagen ausgeschlafen. Optimal ist das nicht, aber so, wie die Gesetzgebung und die Abläufe hier sind, war das die einzig gangbare Möglichkeit. Zum Glück hat er alles gut überstanden. Wir haben ihm empfohlen, in Zukunft auf (legale und illegale) Drogen möglichst zu verzichtet, damit ihm sowas nicht nochmal passiert.

Frau Bader

Es ist Montag, gegen elf Uhr morgens. Die Visite habe ich durch, alle sieben Patienten sind besprochen, als mein Telefon klingelt. Es ist Thea, Assistenzärztin auf der internistischen Privatstation.

„Hör mal, ich hab da eine Patientin, die ich gerne auf die IPS schicken möchte. Hast du kurz Zeit? Und Platz?“

Ich bejahe beides, und sie fährt fort: „Also, guck ma. Frau Bader ist seit eineinhalb Wochen bei uns. Sie kam wegen Übelkeit und Schwäche, mochte kaum mehr essen und hat stark abgenommen. Wir haben alles Mögliche an Untersuchungen durchgeführt. Sie hat viele Metastasen im Bauch, das haben wir im CT gesehen, aber wir wissen noch nicht genau, wo der Ursprungstumor sitzt.

Wir haben da letzte Woche etwas Gewebe entnommen, aber die Analysen aus der Pathologie sind noch ausstehend. Jedenfalls, es geht ihr immer schlechter. Letzte Woche ging’s noch, aber übers Wochenende ist sie eingegangen wie eine Primel. Ich hab grade noch nichts Handfestes, sie ist noch nicht so richtig schlecht zuwege, aber es geht grade schnell bergab. Sie hat Chefarztbehandlung, und der Chef sagt, wir sollen sie zu euch legen. Kannst du die nehmen?“

Zehn Minuten später wird Frau Bader zu uns gebracht. Sie ist rüstige 69 Jahre alt, und sie sieht wirklich krank aus, lächelt uns aber alle an. „Das ist aber lieb, dass Sie sich alle so gut um mich kümmern“, sagt sie mit leiser, schwacher Stimme. Sie wird an den Monitor angeschlossen zur Überwachung, und wir sehen, dass ihr Blutdruck tief ist. Wir beginnen mit kreislaufunterstützenden Medikamenten. Ich lege einen arteriellen Zugang.

Ihr Sohn und ihre Tochter sind beide dabei, und nachdem wir Frau Bader aufgenommen und eingerichtet haben, kommen sie beide dazu.

„Es tut mir leid, ich kann Ihnen noch nicht besonders viel sagen, ihre Mutter ist gerade erst zu uns gekommen. Wir werden gleich alle zusammensitzen, der Onkologe, der internistische Chefarzt, der Leiter der Intensivstation und so weiter, damit wir herausfinden können, wo das Problem liegt und wie wir vorgehen wollen, dann werde ich Sie wieder informieren.“ Die Beiden wirken gefasst, wenn auch etwas überrumpelt.

Thea hat inzwischen auf der Pathologie angerufen, um herauszufinden, wie lange es noch dauert mit den Ergebnissen der Probeentnahme. Der Pathologe verspricht, in zwei Stunden einen vorläufigen Befund zu haben.

Frau Bader geht es immer schlechter – sie wird schwächer, ihr Körper gibt auf. Sie liegt bleich im Bett, klagt über Übelkeit und Bauchschmerzen. Sie beschreibt einen merkwürdigen Geschmack im Mund, der aber nicht neu sei – sie habe seit Wochen nicht mehr richtig essen mögen. Alles sei ihr zuwider.

Auch ihr Herz hat Mühe. Es schlägt noch selber, mag aber kaum pumpen. Wir geben ihr weitere Medikamente, die das Herz stärken sollen. So halten wir sie halbwegs stabil.

Am Nachmittag sitzen wir alle zusammen im Stationsbüro, um die Ergebnisse zu diskutieren. Der Pathologe hat inzwischen durchgegeben, es handle sich um ein Siegelringzellkarzinom, ein äusserst bösartiger Tumor mir katastrophaler Prognose. Es gibt kaum Aussicht auf Heilung, eine Chemotherapie könnte zumindest die Symptome etwas lindern, aber kaum den Krebs besiegen, insbesondere, da er schon sehr weit gestreut hat.

Chefarzt, Intensivmediziner und Onkologe gehen anschliessend zur Patientin, um ihr und ihren Kindern alles mitzuteilen. Sie entscheiden sich nach langer Überlegungszeit dafür, eine Chemotherapie zu versuchen, doch reanimiert oder beatmet werden möchte sie nicht. Wir setzen alle gemeinsam die Therapiegrenzen schriftlich fest.

Sohn Bader weicht seiner Mutter kaum von der Seite. Sobald sie auch nur annähernd Lust auf etwas zu essen oder trinken hat, eilt er, um es ihr zu holen. Zitroneneis hätte sie gerne. Er bringt es ihr, und dazu eine ganze Schlachtel für uns, zusammen mit seiner süssen kleinen Tochter, die uns alle schüchtern anlächelt und leise am Krankenbett für die Grossmama Kinderlieder singt. Wiederholt spreche ich mit ihm, er ist immer sehr freundlich und dankbar, und obwohl Frau Bader erst weniger Stunden bei mir auf der Station ist, fühle ich einen deutlichen Bezug zu ihr und ihren Angehörigen.

Am nächsten Tag wollen wir mit der Chemo beginnen. Optimismus gibt es keinen, aber ein letzter Funken Hoffnung, dass Frau Bader sich vielleicht soweit erholt, dass sie noch nach Hause kann.

Doch so weit kommt es nicht. Ich bin gerade beim Abendessen mit meinen Kolleginnen vom chirurgischen Notfall, ruft mich die Pflege an: „Komm bitte sofort in die vier!“

Frau Bader hat das Bewusstsein verloren, der Blutdruck ist trotz Kreislaufmedikamenten zu tief. Höher stellen können und wollen wir die Medikamente nicht, da das zuvor so abgemacht wurde. Ich rufe ihren Sohn an, um ihm mitzuteilen, dass seine Mutter wahrscheinlich bald verstirbt. Er verspricht, in einer Stunde zusammen mit seiner Schwester da zu sein.

Jana, die zuständige Pflegefachfrau, öffnet das Fenster – das finde ich immer irgendwie niedlich. Ich glaube, es geht dabei darum, dass die Seele den Weg nach draussen findet. Ich stehe am Fussende des Bettes, wie immer in dieser Situation etwas hilflos, da ich nichts tun kann ausser da zu sein. Ich habe mich inzwischen damit abgefunden und tröste mich damit, dass ich eben wenigstens da bin.

Die Atemzüge werden weniger und oberflächlicher. Jana nimmt Frau Baders eine Hand in die ihre und streichelt ihr sanft über die Schulter. Schliesslich kommt kein Atemzug mehr. Die arterielle Kurve zeigt keine Wellenbewegungen mehr. Das EKG zeigt noch für eine ganze Weile elektrische Aktivität, bis es schliesslich bei der Nulllinie hängenbleibt.

Als Sohn und Tochter bei uns ankommen, ist Frau Bader schon in ein weisses Leintuch gebettet, die Überwachung abmontiert, alle Zugänge gezogen. Sohn Bader lächelt mich unter Tränen an und dankt für den Anruf. Mein Herz bricht, während ich ihm vom Tod seiner Mutter berichte und mein Beileid ausspreche. Tochter Bader stösst einen spitzen Schrei aus, rennt ins Zimmer, sinkt neben dem Bett auf die Knie und weint in die kalte, bewegungslose Hand ihrer Mutter.

Inzwischen ist meine Ablösung gekommen. Ich verabschiede mich von den trauernden Angehörigen, stelle ihnen den Nachtarzt vor und sage ihnen, dass sie sich mit Fragen jederzeit an ihn wenden können. Sohn Bader bedankt sich noch einmal, auch wenn ich nicht sicher bin, wofür.

Ich entscheide mich, ausnahmsweise zu Fuss nach Hause zu gehen – knapp eine Stunde – um den Tag etwas verdauen zu können, bevor ich nach Hause komme, und kaue auf dem Weg den Rest meines Sandwiches, das jeglichen Geschmack verloren zu haben scheint.

5 Wege, wie Patientenverfügungen umgangen werden

Nach meinem letzten Post war die logische Konsequenz, etwas genauer über Patientenverfügungen (PV) zu schreiben. Nachdem in den letzten Jahren viel für PVs „geworben“ wurde, sehen wir es heute doch immer mal wieder, dass Patienten solche Dokumente haben – doch nicht immer werden sie umgesetzt. In manchen bis vielen Fällen können sie gar nicht richtig umgesetzt werden. Hier sind die häufigsten Gründe dafür:

1 Die PV ist nicht auffindbar oder einholbar.

„Ja, die Angelika hat schon eine Patientenverfügung, ich glaube, die liegt beim Hausarzt/Notar/Enkel/irgendwo in einer Schublade.“ Der Hausarzt ist dann natürlich nicht erreichbar, weil Wochenende oder Ferien sind, der Notar hat sowieso nur Bürozeiten, der Enkel ist gerade auf Weltreise und kommt erst in zwei Monaten wieder, und die Schublade entpuppt sich als Schachtel mit etwa fünftausend losen Fresszetteln, unter denen das Dokument kaum zu finden ist.

Tipp: PV beziehungsweise Kopien davon an mehreren Orten deponieren. Eine beim Hausarzt, eine zuhause im Safe/einer Dokumentenmappe/in einem Ordner, zusammen mit den restlichen medizinischen Unterlagen, dann bei zwei, drei verschiedenen Angehörigen (deren Kontakt vielleicht im Portemonnaie hinterlegt ist). Ich wäre ja auch ein grosser Fan davon, solche Dokumente auf der Krankenkasse abzulegen, aber da sind wir ja noch weit davon entfernt.

2 Die PV ist älter und es ist nicht sicher, ob dies noch dem Willen des Patienten entspricht.

„Ja, er hat vor sieben Jahren schon geschrieben er wolle keine Operationen und lebenserhaltenden Massnahmen mehr. Aber unsere Tochter erwartet bald ihr erstes Kind, und Hans-Jakob würde so gerne seine Enkelin noch kennenlernen! Bis dann will er noch durchhalten, hat er gesagt.“

Wir kennen die Patienten nicht und müssen uns daher auf die Aussagen von Familienmitgliedern, Betreuern und Hausärzten verlassen. Meinungen können sich durchaus ändern, das können wir aber nicht riechen. Im Allgemeinen gilt bei uns: Wenn die PV jünger als ein Jahr alt ist, gehen wir davon aus, dass sie stimmt. Wenn sie älter ist und jemand plausibel dagegen argumentiert, sind wir dafür offen.

Tipp: Verfügung aktuell halten, wenn möglich alle ein bis zwei Jahre erneut unterschreiben und seinen Willen bestätigen und Änderungen notieren. Die PV muss nicht notariell beglaubigt sein, um zu gelten.

3 Die Angehörigen wissen nichts von der Verfügung oder dem mutmasslichen Willen des Patienten.

„Wie, der Erwin hat der Ärztin bei Aufnahme gesagt, er wolle nicht reanimiert oder intubiert werden? Das hat er mir aber nie gesagt! Das glaube ich nicht, das war bestimmt ein Missverständnis. Das hat die Ärztin ihm in den Mund gelegt, weil er alt ist. Intubieren Sie ihn!“

Jeder soll für sich selber entscheiden, selbstverständlich. Es ist allerdings eine schwierige Situation, wenn Angehörige, gerade die Bezugspersonen, (zB Ehe-/Lebenspartner, Kinder oÄ) keine Ahnung davon haben, was denn der Patient wirklich will. Erwin wollte oder konnte vielleicht mit seiner Frau nie darüber reden, dass er eigentlich schon lieber sterben möchte, sollte es soweit kommen. Alleine mit der Ärztin, die ihn gezielt danach fragt, mag er seinen Willen dann aber äussern. Das führt, gelinde gesagt, zu Spannungen, zu Unverständnis und Wut seitens der überrumpelten Ehefrau und endet schliesslich darin, dass man eben doch intubiert, gerade, diese nicht in nützlicher Zeit beschafft werden kann. Erwin wird also doch intubiert, und zwei Tage später findet sich dann beim Hausarzt eine PV, in der solche Massnahmen ganz klar abgelehnt werden.

Tipp: Angehörige informieren über den eigenen Willen, oder zumindest darüber, dass man eine PV hat, und wo die ist. Mit manchen Menschen ist es schwierig bis unmöglich, über solche Themen zu sprechen, es ist okay, wenn man sich selbst oder ihnen diesen Konflikt ersparen möchte. Aber zumindest wissen, dass ein Dokument vorhanden ist, und wo es sich befindet, sollten Angehörige schon.

4 Die Angehörigen sperren sich.

Das ist gar nicht so selten. Man muss sich bewusst sein, dass es hier jeweils um Leben und Tod geht. Das ist eine extrem belastende Situation für Angehörige. Sie sind vielleicht noch nicht bereit, loszulassen, und sperren sich. Nun kommt es ja zu dieser Situation, weil Friedrich seinen Willen nicht mehr äussern kann. Das heisst, er kann sich auch nicht beklagen, wenn man an ihm Massnahmen vornimmt, die er eigentlich nicht möchte. Friedrich’s Familie hingegen kann einen riesigen Aufstand machen, das Spital verklagen, mit der Presse drohen und so weiter. Da ist es nunmal einfacher, den Weg des geringsten Widerstands zu gehen.

Tipp: Hmm, das ist schwierig. Prinzipiell gilt dasselbe wie bei Punkt 3, man sollte seine Angehörigen über seinen Willen/seine PV informieren. Je nachdem hilft aber auch das nicht. Angehörige sind auch nur Menschen.

5 Die Ärzte können nicht loslassen oder Nein sagen.

Für mich der traurigste Punkt auf dieser Liste, kommt aber durchaus vor.

Hannah-Maria ist schwer dement und im Pflegeheim gestürzt. Dabei hat sie sich die Hüfte gebrochen. In der PV steht „keine lebensverlängernden Massnahmen, keine Operationen“. Der Chirurg argumentiert: Wenn man nicht operiert, ist die Patientin bettlägrig, hat Schmerzen und entwickelt diverse Komplikationen. Das ist ihr sicheres Todesurteil, ohne OP verstirbt sie innert Wochen. Das ist also eine lebensnotwendige Operation, und die sollte man doch schon noch machen, oder? Klar, es ist möglich, dass Hannah-Maria auf dem Tisch verstirbt, aber so gibt man ihr wenigstens eine Chance.

Die Angehörigen lassen sich dann überreden, weil der Herr Doktor hats ja gesagt. Und schwupps liegt Hannah-Maria auf dem OP-Tisch. Auch wenn sie Glück hat und keine Komplikation auftritt, ist die Prognose nach dieser Art Operation im hohen Alter extrem schlecht, viele Patienten überleben danach kein Jahr. Hat sich das wirklich gelohnt? Und hätte Hannah-Maria das wirklich gewollt?

Der Chirurg hat’s natürlich nur gut gemeint. Chirurgen sind „Flicker“: Etwas ist kaputt, ich mach’s wieder gut. Es ist schwierig, einfach zu sagen „na, dann machen wir das halt nicht und lassen sie einfach sterben“. Wir sind schliesslich Ärzte geworden, um zu helfen, nicht, um Todesurteile zu unterschreiben. Das geht gegen den Instinkt.

Tipp: In erster Linie ist da bei uns Ärzten anzusetzen. Solche Entscheidungen sollten nie nur durch eine Person gefällt werden, sondern im Team, interdisziplinär und im Idealfall mit einem Ethiker. Weiterbildungen in Ethik könnten helfen, oder ein Rahmen, in dem solche Fälle nachbesprochen und diskutiert werden können. Allerdings gehört das vielerorts noch nicht zum Standard.

Angehörige können jedoch trotzdem etwas tun: Gerade bei Patienten im Pflegeheim, gegen Ende ihres Lebens, kann das Erstellen eines klaren Konzepts sinnvoll sein. Man macht zum Beispiel mit dem Heimarzt ab, dass die Patienten bei diesen oder jenen Problemen nicht mehr ins Spital gebracht, sondern rein palliativ im Heim behandelt werden. So kann die ganze Maschinerie gar nicht erst ins Rollen kommen. Das funktioniert allerdings hauptsächlich bei medizinischen Problemen, wie Herzinsuffizienz oder COPD.

Meine Erlebnisse im und ums Spital