Noch eine Venflon-Geschichte

„Wie wird man eigentlich Anästhesist?“, fragt mich ein Patient, während ich – in voller Schutzkleidung, weil der Patient isoliert ist – neben seinem Bett Blut und Wasser schwitzte, um ihm einen Zugang zu legen. ‚Der hat total schwierige Venen, wir habens schon dreimal versucht‘ ist manchmal einfach Code für ‚der Patient ist in Isolation, und keiner von uns hat wirklich Bock, eine Viertelstunde in Kittel, Haube und Mundschutz dazusitzen um Venen zu suchen‘. Jedenfalls, da sitze ich, klatschnass, und suchte ein Rohr, in welches ich eine Nadel rammen konnte, und bin angenehm überrascht über unseren Smalltalk.

„Hmmh“, beginne ich, „also zuerst mal studiert man Medizin, und dann…“

„Im Ernst?“, unterbricht mich der Patient ungläubig. „Dafür muss man Medizin studieren?“

„Jap.“ Ich versuche angestrengt, nicht mit den Augen zu rollen.

„Und dann?“, löchert er weiter. Ich habe inzwischen eine Vene gefunden – war eigentlich gar nicht schwer. Sie war nur nicht auf den ersten Blick zu sehen. Hätte die Pflege auch gefunden, mit einem Quäntchen Geduld. Seufz.

„Dann bewirbt man sich und hofft, dass man eine gute Ausbildungsstelle findet.“

Der Patient brummt zustimmend.

„Warum wird man Anästhesist?“, fragt er nach einer kurzen Pause.

„Weil man Patienten mag, die nicht reden.“, antworte ich, und grinse ihn an. Das sieht er auch unter der Maske, und er grinst zurück. „Gibt ’n Stich“, warne ich, und steche zu.

Zugang liegt. Jetzt muss ich ihn nur noch ankleben und anschliessen. Ich klebe Pflaster kreuz und Quer über den kleinen rosa Knopf, damit man noch so sehr dran ziehen kann, und er trotzdem nicht rausfliegt. Nochmal machen will ich das nicht.

„Warum sind Anästhesisten die Besten im Zugänge legen?“, will der Patient jetzt wissen.

„Wir sind einfach SO gut!“, lache ich, während ich die letzten Pflasterstreifen klebe, und relativiere dann gleich wieder: „Wir machen das halt so oft am Tag. Das hat nicht viel mit Können zu tun, nur mit Übung – und wir üben am meisten.“

„Das war jedenfalls gut“, lobt er. „Da hab ich schon ganz Anderes erlebt.“

Diese Aussage höre ich oft und kommentiere sie nie. Manchmal sind die Umstände erschwerend. Oder jemand musste einfach üben – es ist ja noch kein Meister vom Himmel gefallen, nicht wahr, und dann kanns schon mal ein bisschen mühsamer sein. Akupunktur nenne ich das. Kann passieren.

Wir plaudern noch ein bisschen. Statistisch gesehen werden isolierte Patienten schlechter versorgt, weil es so ein Aufwand ist mit dem Schutzkleidung Anziehen und so. Sie werden seltener besucht und sind den ganzen Tag allein im Zimmer. Wenn da jemand vorbeikommt, der Zeit hat (haben muss?), ist das ein Highlight.

Irgendwann muss ich dann aber auch wieder los. Ich verkneife mir einen Kommentar zu den „ganz ganz schwierigen Venen“ der Pflege gegenüber, als ich ihr melde, dass der Zugang liegt und gehe erstmal mein durchgeschwiztes Oberteil wechseln.

Den beneide ich echt nicht, im Sommer bei diesen Temperaturen, eingesperrt in ein kleines Einzelzimmer.

Das Erfolgserlebnis

Kennst du das: Du schaffst irgendwas, und das stellt dich dann total auf und motiviert dich und du freust dich riesig darüber?

Während meinem „geliebten“ Aussendienst, noch dazu mit dem neuen Uhu im Schlepptau, weil im OP nichts läuft, bekomme ich einen Anruf von meiner Kaderärztin. „Hi, ich hab ein Venflon für dich.“ Yay, denke ich, schwierige Venenzugänge mach ich noch gern, und dann kann ich das dem Uhu auch gleich demonstrieren.

Nope.

‚Also‘, fährt die Kaderärztin fort, ‚der Patient heisst Zuck, er liegt auf der Station U3 Zimmer 312 und hat einen Status epilepticus und die kriegen keinen Zugang hin. Kannst du da gleich hin?‘

Oookay. Also da ist ein Patient, der einen epileptischen Anfall hat, der nicht aufhören will, und man kann ihm keine Medikamente dagegen geben. Schlecht. Ich hab selbst noch nie einen Epianfall gesehen, bin also mal gespannt. Gleichzeitig traue ich mir das kaum zu. ist das deren Ernst, eine eigentlich lebensgefährliche Situation und ich kleiner Wicht soll da hin?

Mit dem Uhu im Schlepptau betrete ich das Zimmer. Der Patient liegt im Bett und zuckt. Nur leicht. Eigentlich ist es mehr ein Schütteln. Eine Menge Ärzte und Pflegekräfte stehen rundherum. Die leitende Ärztin Medizin gibt mir einen kurzen Abriss über den Patienten. Er krampft seit fast 30 Minuten.

Bühne frei für mich. Alle Augen auf mich gerichtet wie Scheinwerfer. Aber kein Druck, gell?

Ist es wirklich so heiss oder bin ich das? Zittern meine Hände oder zittert der Patient?

Die erste Vene am Unterarm platzt sofort nach dem anpieksen. Shit. Zweiter Versuch, anderer Arm. Hier finde ich ein hübsches Gefäss über dem Handgelenk. Einziges Problem: Die Hand ist total verkrampft und noch dazu schüttelt sie ununterbrochen. Ein Pfleger hält den Arm mit beiden Händen fest und das Schütteln wird weniger.

Ich steche zu. Kein Blut kommt. Daneben. Macht nix. Nochmal tasten, ich bin eigentlich direkt über der Vene. Ich ändere leicht die Stichrichtung und stosse die Nadel vor. Ich spüre den Durchbruch durch die Venenwand. Blut kommt.

Geschafft.

‚Ein Milligramm Dormicum intravenös‘, befiehlt die Medizinerin.

Die Pflegekraft spritzt. Wir warten angespannt.

Etwa eine Minute später hört das Schütteln auf.

‚Ich denke, wir brauchen die Anästhesie nicht mehr‘, verkündet die Medizinerin. Wir atmen auf und verlassen den Raum. Ich bin klatschnass. Und stolz wie Oskar, noch tagelang.

Für nix

Herr Benz braucht eine Gallenblasenentfernung. Soweit, so gut.

Dummerweise ist das nicht sein einziges Problem. Er hat nachts Atemaussetzer, weshalb er ein Überdruckgerät zum Schlafen braucht. Wegen der vergrösserten Schilddrüse bekommt er nur noch schlecht Luft. Seine Wirbelsäule ist altersbedingt angematscht und er kann seinen Kopf kaum in den Nacken legen. Saures Aufstossen ist sein täglicher Begleiter. Er hat Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, verengte Gefässe, einfach alles, was das Lehrbuch Innere Medizin zu bieten hat.

Nach ausführlicher Besprechung entscheiden wir, dass die Intubation mit Kamera über ein Nasenloch stattfinden wird. Zu meiner grossen Begeisterung. Das machen wir nicht so oft.

Nun, Nasen mögen das ja generell nicht so, wenn man was in sie reinwürgt. Deshalb braucht Herr Benz am Morgen vor der OP abschwellende Nasentropfen, um die Schleimhaut abzuschwellen und so das Nasebluten zu verringern.

Ich mache am Vorabend der OP also folgendes: 1. Ich verordne Nasentropfen am Computer. 2. Ich schreibe die Nasentropfen auf das Prämedikationsblatt, auf welchem auch zum Beispiel das Beruhigungsmittel oder die Schmerztablette vor der OP stehen. 3. Melde persönlich (nicht am Telefon) der Pflege, dass Herr Benz am nächsten Morgen die Tropfen braucht und Schritt 1 und 2 bereits veranlasst sind.

Am nächsten Morgen empfangen wir Herrn Benz im OP und fragen, ob er denn die Nasentropfen bekommen hat.

‚Nein‘, sagt Herr Benz.

Die Oberärztin guckt mich erstmal böse an. Ich nehme die Hände hoch und bestätige, Schritt 1 bis 3 ausgeführt zu haben.

Die Nachfrage auf Station ergibt: Man hat dem Patienten die Nasentropfen gebracht. Dieser hat aber gesagt, Nasentropfen nehme er eigentlich nur selten. Also hat man mit den Schultern gezuckt (so stelle ich mir das zumindest vor) und die Tropfen wieder mitgenommen.

Eigentlich braucht’s mich ja garnicht, oder? Dann geh ich doch stattdessen nächstes Mal einfach ein bisschen früher nach Hause.

Nüchtern oder nicht nüchtern

… das ist hier die Frage.

Oberarzt Chirurgie: „Hey, kannst du noch ’nen Patienten anschauen? Koje 5. Hat einen gebrochenen Finger von gestern, den wollen wir gleich noch machen. Wurde uns gestern Abend noch von einer Praxis überwiesen, hab gesagt, er soll heute Morgen nüchtern kommen, sollte also kein Problem sein.“

Nüchternheit – den leeren Magen – erfragen wir trotzdem immer. Egal, was der Kollege sagt. Sicher ist sicher.

Ich: „Wann haben Sie denn das letzte Mal was gegessen?“

Patient: „Also meine letzte richtige Mahlzeit war gestern Abend.“

Ich: „Heute nichts mehr gegessen?“

Patient: „Nein, nur ein Joghurt zum Frühstück. Ich bin also faktisch nüchtern.“ (doch, das hat der echt genau so gesagt)

Ich: „Nein, sind Sie nicht. Sie haben ein Joghurt gegessen.“

Patient *total erstaunt*: „Wie, das zählt auch?“

*seufz*

(jawohl, im Schweizerdeutschen ist es ‚das Joghurt‘.)

99 problems

Eine meiner anstrengendsten Narkosen der letzten Zeit war Herr Eriksen.

Eigentlich hätte ich an diesem Morgen irgendwas total Friedliches, Kurzes, Einfaches machen sollen, und ich hab mich auch schon sehr darauf gefreut. Leider kam dann alles anders, das Programm wurde umgestellt und ich wurde für eine Hüftoperation eingeteilt. Der Patient war grenzwertig operabel. Alt und sehr krank, wäre er eigentlich ein idealer Kandidat für eine Rückenmarksnarkose (Spinale) gewesen. Leider war er bereits mehrfach wegen einer Rückenmarkskanalverengung operiert, zuletzt erst vor wenigen Monaten, und da will nun wirklich keiner reinpieksen. Also Vollnarkose.

Lungenkrank, herzkrank, rückenkrank, blutarm, stark übergewichtig. Eigentlich so ziemlich alles, was nicht schön und gut ist. Am Vorabend fand noch ein Gespräch mit dem behandelnden Chirurgen statt, währenddessen mein Kader versuchte, ihm klarzumachen, dass dies eine Hochrisikosituation ist. Der Chirurg beharrte aber auf dem „immensen Leidensdruck“ des armen Herr Eriksen, und dass dieser „sehr traurig wäre, wenn die OP abgesagt wird, weil er bereits einmal für diese Operation abgelehnt wurde“, liess sich aber darauf ein, wenigstens noch Blutkonserven zu geben, damit wir eine minimal bessere Ausgangssituation haben. Was blieb uns also übrig?

Geplant war eine Larynxmaske (Lama), also ein weicher Schlauch mit einem Kissen vorne dran, welches die Luftröhre am Kehlkopf einigermassen abdichtet. So eine Art Intubation light. Die ist ganz schön praktisch, wenn gute Voraussetzungen gegeben sind, aber wenn nicht, dann murkst du die ganze Narkose daran rum, und das kann ich nicht leiden. Die Lama sass dann auch nicht wirklich, die Luft pfiff daran vorbei, die Beatmung war ungenügend. Wir probierten eine Nummer grösser, damit ging’s so knapp, aber auch nicht wirklich zufriedenstellend. Meine Oberärztin stellte mich vor die Wahl: Mal drin lassen und abwarten oder gleich intubieren. Ich wählte die zweite Methode, denn, wenn ich dann in der Narkose allein bin und ein Problem hab, dann hab ich den Salat, und das will ich nicht, insbesondere bei einer solchen Operation, wo ich noch zahlreiche andere Probleme erwarten muss wie Kreislauf oder Blutung. Wir machten uns also daran, zu intubieren. Ich liess meine Oberärztin ran, denn ein Blick auf den kurzen, dicken Hals hat mir genügt, um für mich zu entscheiden, dass ich da bestimmt keinen Tubus reinwürgen mag. Nach dem ersten Blick tief in den Hals beschied die OÄ dann auch: „Ich seh nix, das wird nix.“

Zum Glück konnten wir den Patienten immer mit der von Hand gehaltenen Maske beatmen, aber für eine mehrstündige Operation ist das ja auch keine Lösung. Wir liessen uns also alle Zeit der Welt, beatmeten mit der Maske, versuchten es dann nochmal, scheiterten, beatmeten wieder. Wir hatten nie ein Sauerstoffproblem, aber ein deutliches Zeitproblem mit ungeduldigem Operateur, und ganz wohl ist einem ja auch nicht, wenn man den Schlauch einfach nicht reinkriegt.

Wir holten jemandem vom oberen Kader dazu,  und benützten statt dem normalen Metallspatel einen mit eingebauter Videokamera. Am Ende lag das Ding drin und wir waren schweissgebadet. Wir stellten einen offiziellen „Ausweis Schwierige Intubation“ aus, welcher allen zukünftigen Anästhesisten sagen wird, dass dieser Patient nicht ohne Risiko ist.

Während der Operation war nichts, wirklich nichts stabil. Ich war konstant nur am Rumschrauben an der Beatmung, der Kreislaufunterstützung. Mal war der Druck viel zu tief, dann wieder viel zu hoch. Mal liess er sich mit wenig Druck gut beatmen, mal brauchte er viel. Der Blutverlust belief sich auf gut einen Liter. Der Operateur fragte gelegentlich: „Anästhesie, wie geht’s da hinten?“, worauf ich jeweils nur mit „so lala, geht’s noch lang?“ antworten konnte.

Am Ende wurde Herr Eriksen noch auf die Intensivstation verlegt, weil das mit dem Atmen noch nicht so klappen wollte. Er hat ein Schlafapnoesyndrom – Atemaussetzer beim Schlafen – und dafür eine Art Beatmungsgerät für Zuhause, welches in der Lunge Druck aufbaut, um Atemaussetzer zu vermeiden. Leider funktionierte das nach der Operation nicht, weil irgendwas mit den Einstellungen nicht gut war. Sagte zumindest der Lungenarzt, den wir auf der Aufwachstation dazu riefen, weil eben die Atmung trotz des Geräts nicht ausreichend war. Ich versteh ja nichts von diesen Geräten.

Ein paar Tage später ging ich den Patienten auf der Station besuchen. Ich erklärte ihm, welche Probleme wir beim Intubieren gehabt haben, dass die Situation aber nie gefährlich war, und überreichte ihm den Ausweis mit einer ausführlichen Erklärung, dass dieser Ausweis eben jedem zukünftigen Anästhesisten sagt, welche Probleme er zu erwarten hat, und wie wir diese Probleme lösen konnten.

Herr Eriksen lachte und nickte. Das machte mich stutzig.

„Haben Sie das schon mal gehört, dass sie schwierig zu intubieren sind?“, fragte ich deshalb.

Herr Eriksen nickte wieder. „Jedes Mal bisher“, antwortet er und grinst mich schelmisch an.

Na herzlichen Dank auch, dass Sie uns das vorher gesagt haben. Nicht.

Immerhin waren am Ende alle zufrieden. Der Patient hat seine Operation erhalten, ich durfte mich in einer anspruchsvollen Narkose beweisen, unser Team hat wieder mal den Algorithmus „unerwartet schwierige Intubation“ geübt, der Chirurg durfte mit seinen gewetzten Messern rumfuchteln. Ist das nicht schön?

Neulich im Netz

Wenn der tatsächlich Arzt ist, sollte der dringend nochmal ein paar Vorlesungen besuchen. Glaub ich aber eher nicht.

Ihr als treue Leser wisst’s ja zum Glück besser – der hippokratische (joah das ist ja auch wirklich schwer zu schreiben, kein Wunder, hat sich der Gute einen kürzeren Griechen ausgesucht) Eid wird nicht mehr geschworen. Und dies zu Recht.

(Gefunden unter einem DocCheck Blogpost)

Oh Sh*t

Auf dem Tisch lag eine gesunde Patientin, grade mal 26jährig, die sich das Schlüsselbein gebrochen hatte. Die Narkose verlief von Anfang an nicht ganz meinen Erwartungen – die Patientin brauchte sehr, sehr viel Schlafmittel, damit sie mir nicht in den Tubus hustete. Um es mit den Worten meiner Oberärztin zu sagen: Ich bin mir halt hier die alten Omas gewöhnt. Die brauchen fast nix und sausen dir trotzdem mit dem Blutdruck in den Keller. Erschwerend kommt dazu, dass Schlüsselbeinoperationen für den Anästhesisten nicht so schön sind, weil die sterile Abdeckung den Kopf weitestgehend verdeckt. Wenn ich keine freie Sicht auf die Augen hab, fühle ich mich nicht wohl. So.

Nach relativ kurzer Zeit kam ein Anästhesiepfleger, um mich fürs Mittagessen abzulösen. Ich machte eine ausführliche Übergabe, inklusive der Bemerkung „Sie braucht einfach ganz schön viel.“ Danach ging ich essen. Eine gute halbe Stunde und ein Schinken-Käse-Sandwich später übernahm ich wieder, und mein Arbeitskollege rapportierte mir, er habe eigentlich nichts verändert und alles sei tiptop.

Gemütlich werkelte ich am Protokoll rum, rief noch die Aufwachstation an, um die Patientin für in einer Dreiviertelstunde anzukündigen, räumte den Anästhesiewagen ein bisschen auf, sortierte die Kabel.

Ein Piepsen störte den Frieden. Propofolspritze gleich leer. Also hin, neue aufziehen, kein Problem.

Während ich also mit dem Rücken zur Patientin stand, eine 50ml Spritze in der Hand, piepste das Beatmungsgerät. Ein Blick, und das Herz rutschte mir in die Hose: Keine Beatmung mehr. Die Maschine arbeitet, aber in die Lunge geht nichts rein.

Hier setzt mein Notfallplan ein.

Schritt eins: Schläuche. Alle noch dran, Tubus noch drin? Check, alles gut. Mist. Das wäre am Einfachsten zu beheben gewesen. Oh shit.

Schritt zwei: Propofol, Remifentanil und Sauerstoff hochdrehen. Mehr Mittel macht tieferen Schlaf macht bessere Beatmung. Mehr Sauerstoff macht mehr Luft nach oben und schafft somit mehr Zeit, bis es kritisch wird. Dankenswerterweise pfeift nun auch die Propofolspritze wieder, sie sei jetzt endgültig leer. Na herzlichen Dank. Gutes Timing.

Schritt drei: Maschine auf manuellen Modus stellen, Beutel in die Hand, selber drücken. Der Beutel ist prrall gefüllt. Auf mein Drücken hin geht aber immernoch nichts in die Lunge. Oh shit shit shit.

Schritt drei: Hilfe holen. Ich wähle die Nummer meiner Oberärztin. „Hi, ich bin im Saal eins. Ich brauche jemanden hier.“

Meine Oberärztin scheint mich akustisch nicht gut zu verstehen. Vielleicht hab ich auch einfach zu schenll geredet. In Plauderton sagt sie: „Du bist wieder in Saal eins, ja? Mittagspause fertig?“

„Ja, Saal eins. Ich brauch Hilfe. Jetzt. Atemwegsproblem.“ Beatmung geht immernoch nichts. Ich drücke in kurzen, kräftigen Stössen auf den Beatmungsbeutel. Die CO2-Kurve bleibt flach. Keine Atmung vorhanden.

Meine Oberärztin hat verstanden. Sekunden später steht sie bei mir. „Was haben wir?“

„Plötzlich keine Beatmung mehr. Ich krieg nix rein.“

Sie übernimmt die Beatmung, während ich endlich die dumme Propofolspritze fertig anschliesse. Als auch sie erfolglos bleibt, instruiert sie mich, einen Anästhesiepfleger dazuzurufen. Inzwischen ist seit Anfang des Problems eine Ewigkeit vergangen – tatsächlich war es wohl eine knappe Minute. Sättigung immernoch auf 100%. Kein Grund zur Panik? Fühlt sich für mich nicht so an. Hinter dem Tuch grummelt ein Chirurg, er wolle  den Tisch höher und die EKG-Elektrode sei ihm im Röntgenbild. Ich informier ihn über unsere Situation. Er schnaubt. Das versteht er jetzt nicht, dass er grade keine Priorität hat. Ich versteh ihn wiederum nicht – klarer als „Wir kriegen grad nix in die Patientin rein, jetzt ist  grad blöd“ mag ich mich nicht ausdrücken.

Kurze Zeit später dringt der erste Beatmungsstoss durch. Meine Oberärztin dreht das Narkosegas auf, das hilft mit der Lunge, und noch einen Moment später piepst nichts mehr.

Wir atmen durch.

Meine Oberärztin und der Pfleger lassen mich nicht allein. Ich bin unendlich froh darum. Wir besprechen, was das wohl grade war. Die Oberärztin tippt auf einen Bronchospasmus, also einen Krampf der Atemwege. Die Atemkurve zeigt immernoch eine Verengung der Bronchien. Dann gehen wir Schritt für Schritt durch, was wir gemacht haben und warum. So kann ich was lernen fürs nächste Mal. Zu dritt warten wir auf das Ende der Operation und lassen uns fürs extubieren alle Zeit der Welt.

Als ich danach aus dem OP gehe, bin ich wie gerädert. Das bin ich mir vom Adrenalin gewohnt, sobald die Wirkung weg ist, bin ich einfach nur noch müde. Wieder und wieder spiele ich in Gedanken die ganze Narkose durch. Was hätte ich besser machen können? Wie hätte ich das verhindern können?

In solchen Momenten wird mir bewusst, wie unglaublich wenig ich noch weiss und kann. Ich arbeite daran, in solchen Momenten ruhig zu bleiben, aber diesmal ist es mir nicht gelungen. Das nervt mich mehr als alles andere. Ich war unnötig aufgeregt und dazu noch schnippisch zum Chirurgen (sorry nochmal dafür). Dann wiederum: Genau das reizt mich ja so sehr an der Anästhesie. Es geht von 0 auf 100 in einer Sekunde.