Logik

Ich: „Frau L., Ihr Blutdruck ist aber hoch!“

Frau L: „Wiiiiie?“

Ich: „210/110! Das ist zuviel!“

L: „Was! Das kann nicht sein. Zuhause ist der nie so hoch!“

I: „Wieviel ist er denn zuhause?“

L: „Keine Ahnung, ich messe nie.“

Merke. Wenn du den Blutdruck nicht misst, kann er auch nicht zu hoch sein.

Teurer ist nicht immer besser

Die knapp 70jährige Frau Linde wird von der Ambluanz in die Praxis gebracht (jap, sowas gibt’s echt nur hier). Sie ist beim Skifahren gestürzt und hat Knieschmerzen. Im Röntgen wird klar: Das vordere Kreuzband ist mitsamt Knochen abgerissen. Das qualifiziert möglicherweise für eine OP. Allerdings ist die gute Dame Tagestouristin, also nur für heute hier, und kommt eigentlich aus dem Flachland, ca 1.5 Stunden weit weg. Sie möchte also statt ins Krautundrübenspital lieber in ein Spital zuhause – verständlich – und dann auch noch in ein ganz bestimmtes: Eine Privatklinik, wo sie vor Jahren schon mal am anderen Knie operiert wurde.

Nun. Privatkliniken. Ich bin kein Fan. Die meisten betreiben Rosinenpickerei, schöne teure Operationen von Privatpatienten, aber keine Notfälle, keine allgemein Versicherten, und viele Kliniken haben nachts und am Wochenende nicht mal auf. Aber naja. Patientin ist ja König und so, und sie versichert mir, die Klinik habe eine Permanence. Das ist nicht grade eine echte Notfallstation, aber besser als nichts.

Ich rufe also in der Klinik an und werde mit einer völlig gestressten Oberärztin verbunden. Ich erzähle ihr, worum es geht – Patientin, Kreuzband, OP etc. Sie unterbricht mich nach einem Satz.

„Ist das für stationär?“

„Öhm… Ich schicke sie zum Operieren, also denke ich mal ja.“

„Ja ein Kreuzband kann man ja auch ambulant machen“, belehrt sie mich. Ist mir neu, aber ich bin ja auch kein Experte. „Also wir haben keinen Platz. Wir sind voll. Aber Sie können sie schicken, wir schauen sie an und machen CT oder MRI oder so, und dann kann sie nach Hause bis zum OP-Termin. Sagen Sie ihr das so.“

Bestätigt nun alle meine Vorurteile gegenüber Privatkliniken. Schnell ein teures MRI machen, Patientin nach Hause und dann kosteneffektiv für eine OP aufbieten. Rosinenpickerei, sag ich doch. Mir kochts leicht im Bauch. Ich gehe und berichte der Patientin und dem inzwischen eingetroffenen Ehemann. Die Patientin schnaubt und schaut mich herablassend an.

„Das ist kein Problem“, sagt sie auf die hochnäsigste Art und Weise. In meinem Bauch kochts gleich noch mehr. „Unsere Tochter arbeitet da, die haben sicher ein Zimmer für uns.“ Wow, ich wünschte, ich könnte den Tonfall hier irgendwie rüberbringen, das war sowas von respektlos arrogant hochnäsig unfreundlich, das kann ich garnicht angemessen beschreiben. Ich beschloss in diesem Moment, dass mir völlig scheissegal ist, ob das nun klappt oder nicht. Wenn die Ärztin sagt ,wir sind voll, dann gehe ich davon aus, dass das stimmt, und dann kann auch die Tochter kein Zimmer herzaubern, egal, was sie dort für eine Position hat. Aber eben. Ist mir ja wurscht, sollen die da nur hin und gleich nach Hause geschickt werden.

Herr Linde sieht das anders. „Aber Schatz, willst du nicht hier ins Spital? Die haben hier doch viel mehr Erfahrung mit sowas.“

„Ich will aber in die Klinik!“, meckert Frau Linde.

„Aber die sind bestimmt richtig gut hier, die machen sowas sicher jeden Tag in der Skisaison. Das wäre doch viel einfacher. Komm, lass uns ins Krautundrübenspital gehen.“

Die Rettungssanitäter sind inzwischen eingetroffen, und wir stellen ein Ultimatum. „Sie haben Zeit, bis Sie auf der Trage liegen, dann brauchen wir eine Entscheidung.“

Herr Linde redet leise auf Frau Linde ein, die ihm absolut nicht zuhört, weil sie mit „auf die Trage rutschen“ und den dies begleitenden Schmerzen beschäftigt ist. Am Ende kapituliert sie aber. Nun darf ich die Patientin in der Privatklinik wieder abmelden (diese Ärztin ist hörbar erleichtert), und sie dafür im Krautundrübenspital anmelden (diese Ärztin ist auf dem gleichen Stressniveau wie die andere, hat aber noch Platz).

Kurzes Fazit: Wäre Frau Linde in die Privatklinik, hätte sie irgendeine Bildgebung – wahrscheinlich ein teures MRI – bekommen, wäre nach Hause für ein paar Tage zum Abschwellen, dann operiert worden mit maximal einem Tag Spitalaufenthalt, weils so schön konsteneffektiv ist.

Stattdessen geht Frau Linde nun ins Krautundrübenspital, wo sie drei Stunden später (und nach einem CT) auf dem OP-Tisch liegt, und dann nach Hause kann, wenn sie sich sicher auf den Beinen fühlt.

Gute Entscheidung, Frau Linde.

Die hatte ich eh noch zuhause

Der Patient, ein Tourist aus Deutschland, ist bei mir in der Sprechstunde eingeschrieben mit dem Vermerk: „Grippe“.

Er beginnt zu erzählen: „Also seit gestern hab ich so Husten. Und Gliederschmerzen. Und dann, wenn ich ganz fest husten muss, tuts mir in der Brust weh“ – er fährt mit der Hand übers Brustbein – „und dann hatte ich gestern auch noch Fieber, ganz viel, 38.5! Dabei hab ich sonst nie Fieber!“

„Und läuft denn die nase auch? Und wie stehts mit Kopfschmerzen?“

„Nase geht noch so. Kopfschmerzen hab ich, wenn ich ganz fest husten muss. Also jedenfalls hab ich dann gestern mal noch ne Doxycyclin genommen.“

Doxycyclin ist ein Antibiotikum, das gegen ganz viele Arten von Bakterien wirkt, deshalb wird es auch „Breitbandantibiotikum“ genannt. Es ist so eine Art Rundumschlag. Und Rundumschläge mögen wir bei Antibiotika nicht so gern, man versucht, die Antibiotika möglichst genau auf den Erreger abzustimmen, wegen der Resistenzbildung und so.

„Ähm… Warum das denn?“

„Ja die hatte ich halt noch, und ich hab gedacht, das schadet ja nicht.“

Würd ich jetzt so nicht sagen. Gerade Antibiotika sind ja bekannt für ihre Nebenwirkungen. Und davon abgesehen, täten Mikrobiologen sowieso die Nase rümpfen, denn so entstehen ja die Resistenzen.

Wir machen kurz ein Blutbild, darin bestätigt sich mein Grippeverdacht. Ich rufe ihn nochmal ins Zimmer zur Besprechung. Ich frage ihn, was er denn so an Medikamenten möchte, und wir einigen uns auf einen Hustensirup, den Rest habe er schon zuhause. Bevor er geht, hat er noch eine Frage: „Und die Doxycyclin soll ich dann nicht mehr nehmen?“

„Würd ich nicht, nein. Die helfen ja nicht gegen die Grippe.“

Bitte. Bitte, bitte, bittebittebitte nehmt nicht einfach so verschreibungspflichtige Medikamente. Bei vielen gibt es durchaus einen Grund, warum man dafür ein Rezept braucht. Und Antibiotika zu nehmen, die man halt noch von irgendwann zuhause hat, ist eigentlich nie eine gute Idee. Bitte, bitte lasst das sein. Vielen Dank.

 

 

Das hab ich doch schon der Schwester erzählt

„Guten Tag Herr XY, mein Name ist Gramsel, ich bin die zuständige Ärztin. Ich habe gehört, Sie haben sich das Knie verletzt? Können Sie mir erzählen, wie das passiert ist?“

„Mein Gott, das hab ich jetzt schon dreimal erzählt! Fragen Sie doch die Schwester, die vorhin da war, ich hab jedenfalls keine Lust, nochmal von vorn anzufangen!“

Tatsache: Wenn du ins Spital kommst, fragen dich etwa hundert Leute dieselben Fragen, und das kann nervig sein. Dennoch ist es wichtig und unverzichtbar, sich vom Patienten das Leiden selber schildern zu lassen – dass das „Telefonspiel“ nicht funktioniert, sollten wir alle schon im Kindergarten gelernt haben.

Zuerst fragt jemand am Empfang nach dem ungefähren Problem. Dies, um zu entscheiden, in welche Fachrichtung der Patient eingeteilt werden soll. Ausserdem wird die Dringlichkeitsstufe eingeschätzt. Ein Schnupfen hat nunmal nicht die gleiche Priorität wie Brustschmerzen. Dies nennt man „Triage“.

Dann kommt jemand von der Pflege. Pflegekräfte auf dem Notfall, insbesondere die sehr erfahrenen, haben ein fantastisches Gespür und können Patienten schnell gut einschätzen. Sie messen im Optimalfall gleich mal Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung und können so den Allgemeinzustand des Patienten bestimmen. Wenn ihnen nun etwas auffällt, können sie das dem Arzt direkt sagen – „Du, der Patient in Koie 3 sieht aber garnicht gut aus, kannst du da gleich mal schauen?“ oder „Ne, das ist nur eine ganz kleine Schnittwunde, kümmer dich ruhig erstmal um den Blinddarm.“

Möglicherweise kommt dann ein Medizinstudent (der Uhu halt). Der fragt auch nochmal alles, und will noch ganz viel mehr wissen. Irgendwie muss man es ja lernen, oder? Er untersucht auch dem Patinten mal mehr oder weniger gründlich. Mit der so erhobenen Anamnese geht er dann zum Assistenzarzt. Der Assistenzarzt seinerseits kommt vielleicht auch noch vorbei, um ein paar Fragen zu stellen, die der Uhu vergessen hat. Dann entscheidet der Assistenzarzt über die nächsten Massnahmen – EKG, Röntgen, Blut- oder Urinprobe und was es sonst noch so gibt. Und mit diesen Ergebnissen wiederum wendet sich der Assistenzarzt dann an den Oberarzt, welcher dann halt oft ebenfalls vorbeikommt, nochmal fragt, und dann gemeinsam mit dem Assistenzarzt die Diagnose und Therapie festlegt.

Nun, ich verstehe, dass es mühsam sein kann, wenn soviele verschiedene Leute kommen.

Andererseits ist das hier ein Plädoyer für dein Verständnis als Patient.

Der Medizinstudent muss die vollständige Anamnese und zielorientierte Untersuchung lernen. Sowas kann man nicht einfach so, und man kann es eben auch nicht an einem Kollegen üben. Richtige kranke Menschen sind halt anders.

Der Assistenzarzt ist selber auch noch in der Ausbildung. Und obwohl er vielleicht schon viel weiss und gesehen hat, ist auch er noch auf Hilfe oder Absicherung angewiesen und darf (zu Recht) nicht immer alles selbst entscheiden.

Aber nicht nur deshalb ist das 20-Augen-Prinzip sinnvoll – ihr habt keine Vorstellung, wie selektiv Patienten Dinge erzählen. Ich kriege sehr häufig andere Antworten als meine Vorgesetzten. Zum Beispiel der Patient mit dem Magenbrennen, der mir gegenüber angibt, er nehme Säureblocker seit 20 Jahren, aber gegenüber dem Oberarzt gibt er dann zu, die Tabletten vor ein paar Monaten selbständig abgesetzt zu haben. Oder auf meine Frage „Nehmen Sie Medikamente“ kommt ein klares „Nein“, aber als der Oberarzt genau dieselbe Frage stellt, kommt „Also einfach den Blutverdünner. Und die Tablette für den Blutdruck. Und die Tablette fürs Cholesterin. Und dann noch das gegen den Zucker.“. Mehrmaliges Nachfragen produziert häufig andere Antworten, manchmal kommt es einfach unr draufan, wer fragt, oder wie jemand fragt.

Von da her: Entschuldigt, liebe Patienten, dass wir alles lieber von euch direkt hören. Vir verlassen uns nicht gern darauf, was jemand anders sagt, weil manchmal Dinge missverstanden werden, oder anders interpretiert. Oder weil ihr anderen Leuten andere Dinge erzählt. Habt Geduld. Es dient der Sicherheit und hilft zur exakteren Diagnose. Es ist nun einfach mal so. Akzeptiert es einfach. Wir wollen euch ja nur helfen.

Oh sh*t

Achtung eklige Details (Rückblende ins Krautundrübenspital).

Anruf von der Notfallpflege. Sie fasst sich kurz: „Ich brauch Hilfe mit einer Fingerverletzung. Jetzt.“ Dann hängt sie auf. Ein schlechtes Zeichen. Mein Kollege und ich – wir trinken grad gemütlich unseren Kaffee in der wunderschönen Sonne – machen uns zügig auf zum Notfall. Der Patient ist auf einer Liege, wirkt ein wenig blass ums Näschen. Sein Shirt und seine Hose sind blutbefleckt, seine linke Hand ist in ein Tuch eingebunden. Ich hole Handschuhe, und wir werfen einen Blick drauf.

Der Ringfinger ist geschält von der Fingerwurzel bis etwa in die Hälfte. Ein schlichter, schmaler Ehering steckt auf der bleichen Haut. Der Fingernagel hat eine gräuliche Farbe, die Fingerbeere ist gelblich. Als ich die Hand drehe, grinst mich eine hell weiss leuchtende, längliche Struktur an – die Sehne.

Oh, shit.

Wir setzen eine Betäubung und machen uns daran, den Ring zu entfernen. Es geht nur langsam voran, der Ring lässt sich nicht so einfach unterkriegen und die Säge ist ja auch nicht mehr das neuste Modell. Dank der Betäubung können wir aber ungestört arbeiten. Die Zeit drängt, der Finger ist nicht durchblutet. In dem Augenblick schätze ich es als realistisch ein, dass der 55jährige Mann seinen Finger verlieren wird. Mein Kollege kämpft mit der Ringsäge. Auf der Seite des Handrückens, auf medizinisch dorsal genannt, liegt er der Haut eng an, doch die Haut ist vom Finger abgelöst. Auf der Seite der Handfläche, palmar genannt, ist keine Haut unter dem Ring, er schrammt direkt über Sehnen und Fleisch. Die Praktikantin verlässt den Raum mit bleichem Gesicht. Ich halte den Finger, um es meinem Kollegen einfacher zu machen – der Finger knirscht leicht und hat zuviel Bewegung drin.

Oh shit oh shit oh shit. Sowas Ekliges hab ich schon lange nicht mehr gesehen. Oder gehalten. Oder überhaupt irgendwas.

Schliesslich können wir den Ring entfernen und ein Röntgen anfertigen – gebrochen ist er, das haben wir vom Knirschen und der Instabilität her aber shcon vermutet. Trotz gründlicher Reinigung ist das bild übersät mit kleinen Metallpoartikeln vom Sägen. Mein Kollege meldet den Patienten auf der Handchirurgie an, die Pflege alarmiert den Rettungsdienst, wir hängen schonmal  Antibiotika an auf Geheiss der Spezialisten. Der Patient selber siehts noch recht locker, er hat noch nicht ganz begriffen, wie eklig sein Finger aussieht. Er scherzt, wie böse seine Frau sein wird, weil wir den Ring zerschnitten haben – wir postulieren, dass sie wohl lieber den Finger als den Ring intakt haben wird.

Als ich dem Rettungsdienst die Übergabe mache, werfe ich noch einen Blick auf den Finger. Er ist schon wieder ein bisschen rosa. Ein sehr gutes Zeichen, und viel mehr, als wir uns erhofft hatten.

Leider, leider erfahren wir nicht, was danach aus dem Finger wurde. Die Kollegen von der Handchirurgie sahen es wohl nicht als nötig, uns einen Bericht zukommen zu lassen. Wirklich schade.

 

Schlagzeilen

Die NZZ schreibt heute: Ärzte sitzen länger vor dem Computer als am Patientenbett.

Belegt wird dies durch eine Studie, welche 2015 am CHUV in Lausanne durchgeführt wurde. Dabei wurden 36 Assistenzärzte auf der Inneren Medizin während der Arbeitszeit von Studenten „beschattet“, die Studenten protokollierten dabei genau, wieviel Zeit der jeweilige Arzt für welche Tätigkeiten aufwendet. Im Schnitt wiesen die Ärzte 29 Monate (2 Jahre und 5 Monate) Berufserfahrung auf – es waren also nicht alles überforderte Staatsabgänger. Die Zahlen sprechen eine deutliche Sprache.

11.6 Stunden (oder 11h 36 Minuten oder 696 Minuten) arbeiten Assistenzärzte im Schnitt pro Tag. Damit kommen sie auf 58 Stunden pro Woche. Soll-Arbeitszeit nach Arbeitsvertrag ist 50 Stunden, was ebenfalls das gesetzlich geregelte Limit ist. (Wer die Ironie darin findet, darf einen Keks essen.)

33 Minuten von diesen 11h 36min werden für „Essen und Toilette“ verwendet. Unklar ist für mich dabei, ob die Mittagspause darin einbezogen ist, denn Mittagspause ist ja nicht Arbeitszeit und dürfte somit nicht in den 11.6 Stunden enthalten sein – Realität ist allerdings, dass Assistenzärzte meist keine Zeit für Mittagspause haben und stattdessen eher mal ein Sandwich vor dem PC verdrücken. Nicht selten ist die gesetzlich vorgeschriebene Stunde Mittagspause dann Gratis-Arbeitszeit, weil, man muss die Mittagspause nehmen von Gesetzes wegen, aber man will nicht, weil das bedeutet, dass man noch eine Stunde später nach Hause kommt.

100 Minuten haben die Assistenzärzte direkten Patientenkontakt pro Tag. Das sind 100 von 696. Das sind 14%.

5 Stunden 12 Minuten sitzen Assistenzärzte am Computer. Sie schreiben Berichte für Hausärzte, Überweisungen an Spezialisten, Anmeldungen für Prozeduren, und führen die Akten, denn:

110 Minuten von diesen 5 Stunden gehen für das Führen der elektronischen Patientenakte, der KG (für „Krankengeschichte“) drauf. Das sind fast zwei Stunden einfach nur Dokumentation. Hier wird die Diagnoseliste angepasst – zum Beispiel, wenn neue Laborergebnisse da sind. Dann schreibt man auch zu jedem Patienten eine Text, jeden Tag. Darin wird festgehalten, wie es dem Patienten geht, welche neuen Ergebnisse man hat (wie ist das Labor, wie hört sich die Lunge an, ist der Puls immernoch unregelmässig), und wie man weiterfahren will. Gespräche mit Angehörigen und Patienten werden dokumentiert. Es gilt: Was nicht aufgeschrieben ist, wurde nicht gemacht – Schreibarbeit, um sich vor möglichen juristischen Nachspielen zu schützen. Dies war übrigens auch der Hauptgrund für die Durchführung der Studie: Die Assistenzärzte gaben an, mit dem elektronischen System unzufrieden zu sein. Es sei unpraktisch, ineffizient und brauche zuviel Zeit.

50.4% der Arbeitszeit gehen für Arbeiten drauf, die nur indirekt mit Patienten zu tun haben. Und schliesslich sind es über 100 Minuten, welche für administrative Arbeiten aufgewendet werden, die nicht mit Patienten direkt im Zusammenhang stehen. Das heisst, Berichte faxen, rumtelefonieren, um aus anderen Spitälern oder Praxen Berichte anzufordern und andere Sekretariatsarbeiten. Gerade telefonieren braucht enorm viel Zeit. In grossen Spitälern gibt es manchmal speziell dafür angestellte Stationsassistenzen, welche diese Arbeiten erledigen, sowas ist allerdings selten. Kostet halt zuviel. Einfacher und billiger ist es, diese Arbeiten dem Uhu zu überlassen. Der freut sich darüber auch nicht besonders.

Das Fazit der Studie ist: Assistenzärzte der Inneren arbeiten mehr als geplant (11.6 statt 10h) und der Hauptteil der Zeit geht für Arbeiten drauf, die nur indirekt mit Patienten zu tun haben. Rund die Hälfte des Tages wird am Computer verbracht.

Daraus kann nun jeder ziehen, was er will. Dass im Gesundheitswesen eine Administration- und Dokumentationsswut herrscht, ist ein bekanntes Problem bei allen Berufsgruppen. Traurig stimmen mich vor allem die 100 Minuten, welche man direkten Patientenkontakt hat. Dafür sind wir Ärzte geworden? Wirklich?