Archiv der Kategorie: Anästhesie

Supervision

Kennt ihr das auch: Man entwickelt oder verändert sich, aber man selbst merkt recht lange gar nichts davon? Ich stelle das besonders auf der Arbeit fest. Ich mache zwar Fortschritte, ich lerne, werde besser und weiss mehr, aber merken tu ich davon irgendwie nichts, weil es sich so selbstverständlich anfühlt.

Kürzlich ist mir aber wiedermal bewusst geworden, dass ich durchaus kompetenter bin, als ich es mir selber zugestehe – dank eines Oberarztes.

Es war zu Beginn einer Nachtschicht. Ich hatte gerade nicht viel zu tun, nur Schreibkram – bei uns gilt die Regel, dass der Nachtdienst alles Administrative erldesigt – als der internistische Oberarzt mich anrief.

„Hör mal, einer unserer Assistenzärzte, Gian, muss eine Lumbalpunktion auf dem Notfall machen, hast du vielleicht Zeit und Lust, ihm zu assistieren?“

Ich hab beides – schreiben kann ich auch nachher noch, und Gian kenne ich noch vom Studium her. Er hat ein Jahr vor mir abgeschlossen. Ich assistiere manchmal richtig gern, da muss man nicht viel nachdenken. Das geniesse ich manchmal sehr in diesem doch recht kopflastigen Job.

Der Patient hatte eine nicht ganz einfache Anatomie. Er war recht übergewichtig und zudem jung und kräftig, eine maximal schwierige Kombination, denn man sieht dabei die einzelnen Wirbel nicht und das Gewebe ist sehr straff und erlaubt nur wenig Korrektur mit der Nadel. So ist es also einerseits schwieriger, den richtigen Ort zum stechen zu finden, und andererseits auch, die Nadel danach in den richtigen Winkel zu justieren.

Schon als Gian das Material bereitlegte und sich an die Desinfektion machte, sah ich seine Unsicherheit und Unerfahrenheit. Ich kann nicht einmal genau sagen, warum – er hat nichts falsch gemacht, aber gewisse Handgriffe in einer nicht sinnvollen Reihenfolge erledigt oder umständlich hantiert. Ungefragt Aweisungen geben wollte ich auch nicht, aber ich gab ihm ein paar Tipps. Nach zwei Fehlpunktionen schaute er mich leicht frustriert an: „Machst du dich mal steril und übernimmst?“

Da wurde es mir erst bewusst: Ich war eigentlich gar nicht zum „Assistieren“ hier, sondern zur Supervision. Sozusagen in Oberarztfunktion. Ich. Ein seltsames Gefühl. Das hätte mir der Oberarzt ruhig sagen dürfen, dann hätte ich mir auch mehr Mühe beim Teaching gegeben. So war ich aber davon ausgegangen, dass Gian die Prozedur beherrscht und ich lediglich für Handreichungen da bin.

Ich übernahm also. Auch ich musste zweimal stechen, um den richtigen Ort zu finden, doch es gelang. Die klare Flüssigkeit tropfte aus der Nadel, und Gian reichte mir die Reagenzgläser, um die Tropfen aufzufangen. Kurz darauf waren wir fertig, und ich verabschiedete mich vom Patienten.

Warum hat sich das so seltsam angefühlt? Erstens wohl, weil Gian ein ganzes Jahr länger Arzt ist, als ich. Er hat schliesslich ein Jahr mehr Erfahrung. Allerdings heisst das ja nicht, dass er mehr Erfahrung bei genau dieser Prozedur hat, da bin ich von der Anästhesie her schon routinierter. Jede Spinalanästhesie ist eine Lumbalpunktion, und Spinalanästhesien haben wir viele gemacht. Diagnostische Punktionrn gibt es deutlich weniger, und die müssen sich die vielen internistischen Assistenzärzte noch untereinander aufteilen.

Allerdings sehe ich meine Erfahrung selbst einfach nicht. Für mich fühlt sich grundsätzlich alles immernoch gleich an, wie vor vier Jahren, als ich grün und frisch vom Staatsexamen klinisch zu arbeiten anfing. Natürlich bin ich souveräner, erfahrener, routinierter geworden. Natürlich habe ich mir seither diverse Skills angeeignet. Aber das kam alles schrittweise, manches schneller, manches langsamer, und so ist es schwieriger, Veränderungen zu merken.

Zweitens ist es so, dass wenn ich mit einem Mann in einem Zimmer bin, ihm grundsätzlich automatisch mehr Kompetenz zugesprochen wird, unabhängig davon, ob er mein Oberarzt, ein Pfleger oder ein Medizinstudent ist. Meist findet das unbewusst in den Köpfen statt, aber für die meisten Patienten (und das ist übrigens unabhängig vom Alter) ist jeweils der älteste Mann die kompetenteste Person im Raum. Diesmal ging auch ich selber davon aus, weil Gian ja ein Jahr vor mir das Studium abgeschlossen hat, also muss er doch besser und erfahrener sein, oder? Da spielt auch meine eigene Unsicherheit mit rein, mein mangelndes Selbstvertrauen. Vonwegen Licht unter den Scheffel stellen und so.

Irgendwann – und so wahnsinnig lange geht das nicht mehr – werde ich meinen Facharzt zusammenhaben und irgendwo als Oberärztin angestellt sein. Ich gehe aber davon aus, dass ich mich dann bewusst in der Rolle finde, weil ich ja schliesslich explizit als Oberärztin angestellt (und bezahlt, haha) sein werde. Aber aktuell fühlt es sich für mich einfach noch extrem seltsam an, wenn ich andere Assistenzärzte anleite.

5 Wege, wie Patientenverfügungen umgangen werden

Nach meinem letzten Post war die logische Konsequenz, etwas genauer über Patientenverfügungen (PV) zu schreiben. Nachdem in den letzten Jahren viel für PVs „geworben“ wurde, sehen wir es heute doch immer mal wieder, dass Patienten solche Dokumente haben – doch nicht immer werden sie umgesetzt. In manchen bis vielen Fällen können sie gar nicht richtig umgesetzt werden. Hier sind die häufigsten Gründe dafür:

1 Die PV ist nicht auffindbar oder einholbar.

„Ja, die Angelika hat schon eine Patientenverfügung, ich glaube, die liegt beim Hausarzt/Notar/Enkel/irgendwo in einer Schublade.“ Der Hausarzt ist dann natürlich nicht erreichbar, weil Wochenende oder Ferien sind, der Notar hat sowieso nur Bürozeiten, der Enkel ist gerade auf Weltreise und kommt erst in zwei Monaten wieder, und die Schublade entpuppt sich als Schachtel mit etwa fünftausend losen Fresszetteln, unter denen das Dokument kaum zu finden ist.

Tipp: PV beziehungsweise Kopien davon an mehreren Orten deponieren. Eine beim Hausarzt, eine zuhause im Safe/einer Dokumentenmappe/in einem Ordner, zusammen mit den restlichen medizinischen Unterlagen, dann bei zwei, drei verschiedenen Angehörigen (deren Kontakt vielleicht im Portemonnaie hinterlegt ist). Ich wäre ja auch ein grosser Fan davon, solche Dokumente auf der Krankenkasse abzulegen, aber da sind wir ja noch weit davon entfernt.

2 Die PV ist älter und es ist nicht sicher, ob dies noch dem Willen des Patienten entspricht.

„Ja, er hat vor sieben Jahren schon geschrieben er wolle keine Operationen und lebenserhaltenden Massnahmen mehr. Aber unsere Tochter erwartet bald ihr erstes Kind, und Hans-Jakob würde so gerne seine Enkelin noch kennenlernen! Bis dann will er noch durchhalten, hat er gesagt.“

Wir kennen die Patienten nicht und müssen uns daher auf die Aussagen von Familienmitgliedern, Betreuern und Hausärzten verlassen. Meinungen können sich durchaus ändern, das können wir aber nicht riechen. Im Allgemeinen gilt bei uns: Wenn die PV jünger als ein Jahr alt ist, gehen wir davon aus, dass sie stimmt. Wenn sie älter ist und jemand plausibel dagegen argumentiert, sind wir dafür offen.

Tipp: Verfügung aktuell halten, wenn möglich alle ein bis zwei Jahre erneut unterschreiben und seinen Willen bestätigen und Änderungen notieren. Die PV muss nicht notariell beglaubigt sein, um zu gelten.

3 Die Angehörigen wissen nichts von der Verfügung oder dem mutmasslichen Willen des Patienten.

„Wie, der Erwin hat der Ärztin bei Aufnahme gesagt, er wolle nicht reanimiert oder intubiert werden? Das hat er mir aber nie gesagt! Das glaube ich nicht, das war bestimmt ein Missverständnis. Das hat die Ärztin ihm in den Mund gelegt, weil er alt ist. Intubieren Sie ihn!“

Jeder soll für sich selber entscheiden, selbstverständlich. Es ist allerdings eine schwierige Situation, wenn Angehörige, gerade die Bezugspersonen, (zB Ehe-/Lebenspartner, Kinder oÄ) keine Ahnung davon haben, was denn der Patient wirklich will. Erwin wollte oder konnte vielleicht mit seiner Frau nie darüber reden, dass er eigentlich schon lieber sterben möchte, sollte es soweit kommen. Alleine mit der Ärztin, die ihn gezielt danach fragt, mag er seinen Willen dann aber äussern. Das führt, gelinde gesagt, zu Spannungen, zu Unverständnis und Wut seitens der überrumpelten Ehefrau und endet schliesslich darin, dass man eben doch intubiert, gerade, diese nicht in nützlicher Zeit beschafft werden kann. Erwin wird also doch intubiert, und zwei Tage später findet sich dann beim Hausarzt eine PV, in der solche Massnahmen ganz klar abgelehnt werden.

Tipp: Angehörige informieren über den eigenen Willen, oder zumindest darüber, dass man eine PV hat, und wo die ist. Mit manchen Menschen ist es schwierig bis unmöglich, über solche Themen zu sprechen, es ist okay, wenn man sich selbst oder ihnen diesen Konflikt ersparen möchte. Aber zumindest wissen, dass ein Dokument vorhanden ist, und wo es sich befindet, sollten Angehörige schon.

4 Die Angehörigen sperren sich.

Das ist gar nicht so selten. Man muss sich bewusst sein, dass es hier jeweils um Leben und Tod geht. Das ist eine extrem belastende Situation für Angehörige. Sie sind vielleicht noch nicht bereit, loszulassen, und sperren sich. Nun kommt es ja zu dieser Situation, weil Friedrich seinen Willen nicht mehr äussern kann. Das heisst, er kann sich auch nicht beklagen, wenn man an ihm Massnahmen vornimmt, die er eigentlich nicht möchte. Friedrich’s Familie hingegen kann einen riesigen Aufstand machen, das Spital verklagen, mit der Presse drohen und so weiter. Da ist es nunmal einfacher, den Weg des geringsten Widerstands zu gehen.

Tipp: Hmm, das ist schwierig. Prinzipiell gilt dasselbe wie bei Punkt 3, man sollte seine Angehörigen über seinen Willen/seine PV informieren. Je nachdem hilft aber auch das nicht. Angehörige sind auch nur Menschen.

5 Die Ärzte können nicht loslassen oder Nein sagen.

Für mich der traurigste Punkt auf dieser Liste, kommt aber durchaus vor.

Hannah-Maria ist schwer dement und im Pflegeheim gestürzt. Dabei hat sie sich die Hüfte gebrochen. In der PV steht „keine lebensverlängernden Massnahmen, keine Operationen“. Der Chirurg argumentiert: Wenn man nicht operiert, ist die Patientin bettlägrig, hat Schmerzen und entwickelt diverse Komplikationen. Das ist ihr sicheres Todesurteil, ohne OP verstirbt sie innert Wochen. Das ist also eine lebensnotwendige Operation, und die sollte man doch schon noch machen, oder? Klar, es ist möglich, dass Hannah-Maria auf dem Tisch verstirbt, aber so gibt man ihr wenigstens eine Chance.

Die Angehörigen lassen sich dann überreden, weil der Herr Doktor hats ja gesagt. Und schwupps liegt Hannah-Maria auf dem OP-Tisch. Auch wenn sie Glück hat und keine Komplikation auftritt, ist die Prognose nach dieser Art Operation im hohen Alter extrem schlecht, viele Patienten überleben danach kein Jahr. Hat sich das wirklich gelohnt? Und hätte Hannah-Maria das wirklich gewollt?

Der Chirurg hat’s natürlich nur gut gemeint. Chirurgen sind „Flicker“: Etwas ist kaputt, ich mach’s wieder gut. Es ist schwierig, einfach zu sagen „na, dann machen wir das halt nicht und lassen sie einfach sterben“. Wir sind schliesslich Ärzte geworden, um zu helfen, nicht, um Todesurteile zu unterschreiben. Das geht gegen den Instinkt.

Tipp: In erster Linie ist da bei uns Ärzten anzusetzen. Solche Entscheidungen sollten nie nur durch eine Person gefällt werden, sondern im Team, interdisziplinär und im Idealfall mit einem Ethiker. Weiterbildungen in Ethik könnten helfen, oder ein Rahmen, in dem solche Fälle nachbesprochen und diskutiert werden können. Allerdings gehört das vielerorts noch nicht zum Standard.

Angehörige können jedoch trotzdem etwas tun: Gerade bei Patienten im Pflegeheim, gegen Ende ihres Lebens, kann das Erstellen eines klaren Konzepts sinnvoll sein. Man macht zum Beispiel mit dem Heimarzt ab, dass die Patienten bei diesen oder jenen Problemen nicht mehr ins Spital gebracht, sondern rein palliativ im Heim behandelt werden. So kann die ganze Maschinerie gar nicht erst ins Rollen kommen. Das funktioniert allerdings hauptsächlich bei medizinischen Problemen, wie Herzinsuffizienz oder COPD.

Fortschritte

Der Anruf der internistischen Kollegin kommt nachts um zwei, etwa eine halbe Stunde, nachdem mir mein Pflegeteam erlaubt hat, mich ein bisschen hinzulegen.

„Hey, hier ist Luisa. Kann ich dich kurz was fragen?“

Na, jetzt bin ich ja eh schon wach. „Was denn?“

„Also ich bin grade auf der Station A4, die haben da einen Patienten, den haben sie beim nächtlichen Rundgang im Bett gefunden mit Schaum vor dem Mund und er reagiert nicht mehr auf Ansprache, sein Blutdruck ist ein bisschen knapp und er atmet nicht so gut, vielleicht ist es ein epileptischer Anfall oder so? Könntest du dir den nicht mal anschauen? Vielleicht muss der ja eh auf die Intensivstation.“

Ich mache mich auf den Weg zum Patientenzimmer und rufe kurz auf der IPS an, um sie vorzuwarnen, dass da etwas kommen könnte. Ich betrete das Zimmer und verschaffe mir einen ersten Eindruck. Der Patient liegt im Bett, reagiert nicht auf Ansprache und atmet oberflächlich.

„Wie sind Blutdruck, Puls und Sättigung?“, will ich erst mal wissen.

„Letzter Blutdruck war“ – sie schaut auf einen Zettel – „90/40. Puls 110. Sättigung 50%.“

„Wie, Sättigung 50%. Ernsthaft?“ Ich sehe das kleine Kästchen zur Messung der Sättigung und nehme es in Augenschein. 56%. Mit der Info hätte sie ruhig früher rausrücken können.

Ich nehme mein Stethoskop, um kurz auf die Lunge zu hören, doch nach nur zwei Atemzügen ist Schicht im Schacht und Ruhe in der Brust – ein dritter Atemzug folgt nicht.

„Drückt doch bitte mal den Rea-Knopf, ja?“ Der Alarm geht auf die Dienstsucher der medizinischen und intensivmedizinischen Assistenzärzte – das sind wir beide -, aber auch auf den Sucher der Anästhesie. Und die Oberärztin der Anästhesie hätte ich jetzt gerne am Bett.

Bevor wir mit der Wiederbelebung beginnen können, atmet der Patient wieder. Er hat nur eine Pause von einigen Sekunden gemacht. Doch von alleine wird er wohl nicht besser, wir müssen etwas tun. Ich hoffe darauf, dass meine Oberärztin ins Zimmer geschneit kommt und die Situation in die Hand nimmt – Susanna hat Nachtdienst, sie ist sehr erfahren und weiss bestimmt, was zu tun ist.

Doch sie kommt nicht.

Stattdessen steht nach kurzer Zeit Christine vom Anästhesiepflegeteam im Zimmer, den Einsatzrucksach auf dem Rücken. „Tach auch“, sagt sie. „Susanna ist im OP und überwacht eine Narkose, sie hat mich geschickt.“

Nun ist es in der Schweiz etwas anders als in Deutschland (wo die meisten meiner LeserInnen herkommen). Hier darf die Anästhesiepflegekraft Narkosen selbständig überwachen, und eigentlich fast alles machen, was ein Assistenzarzt auch darf, ausser Regionalanästhesien und Aufklärungsgespräche. Susanna, die Oberärztin, hätte Christine durchaus alleine oben lassen dürfen – aber ich kenne Susanna. Sie ist schon etwas älter und hat nicht mehr so viel Lust, mit einem schweren Rucksack durchs Haus zu rennen, also schickt sie mit die Pflege.

Christine ist eine unserer besten, und ich bin froh, dass sie da ist, aber das wiederum bedeutet: Ich bin die dienstälteste Ärztin im Raum. Alle schauen mich erwartungsvoll an. Für einen Moment merke ich, wie Panik in mir aufsteigt, die Angst vor der Verantwortung, etwas falsch zu tun, keine Ahnung zu haben. Das Gefühl vergeht schnell, weil es eben muss. Ich schlucke es runter, und plötzlich geht alles von allein.

„Okay, ich brauch mal eine Diagnoseliste und Medis vom Patienten, bringt mal einen Laptop her oder so. Christine, pack bitte den Defi aus und gib mir den Beatmungsbeutel.“

Luisa geht und druckt die Diagnoseliste aus, die sie mir anschliessend vorliest. Ich beginne, die Atemzüge des Patienten mit dem Beutel zu unterstützen. Die Sättigung steigt damit langsam an, das ist immerhin etwas. Nachdem Christine den Defi am Patienten angebracht hat, übernimmt sie die Beatmung. Den Defi brauche ich vor allem, weil er mir das EKG anzeigt, meine einzige Möglichkeit zur Überwachung der Herzströme in dieser Situation.

„Okay. Atemwege sind frei. Beatmung funktioniert. EKG ist okay, Puls in der Leiste ist tastbar. Soweit, so gut. Wir gehen jetzt so auf die IPS und intubieren da.“

Eine kleine Stimme in meinem Hinterkopf wundert sich. Darfst du das denn entscheiden? So ganz allein? Und darfst du alleine intubieren, so ganz ohne Facharzt in der Nähe? Ich ignoriere die Stimme und gebe weitere Anweisungen, um den Transport in die Gänge zu bringen.

Auf die Anästhesistin zu warten kostet Zeit. Intubieren kann ich auch selbst. Auf der IPS habe ich drei hervorraged ausgebildete Intensivpflegefachkräfte, das Videolaryngoskop, falls die Intubation schwierig sein sollte, sowie ein Arsenal an Medikamenten – und sie ist hier gleich um die Ecke. Das scheint mir sicherer, als in einem haldunklen Zimmer mit knapp der nötigen Ausrüstung und nur einer ausgebildeten Fackraft zu intubieren, oder gar zu warten und zu riskieren, dass Atmung und Kreislauf des Patienten doch noch komplett aussetzen.

Die Fahrt zur IPS dauert keine Minute, und die Intubation gelingt mit problemlos. Nach kurzer Zeit unter der künstlichen Beatmung ist die Sauerstoffsättigung normal und der Patient stabil. Luisa und Christine verabschieden sich, während wir noch ein paar Schläuche und Kabel an den Patienten anschliessen und anfangen, nach der Ursache für das Atemproblem zu forschen.

Im Nachhinein wundere ich mich ein bisschen über meine Souveränität. Normalerweise bin ich ein Ausbund an Selbstzweifeln und überlasse die Handhabung schwieriger Situationen lieber meinen Vorgesetzten. Die können das schliesslich besser. Doch nun stand ich allein da, musste die Verantwortung übernehmen und Entscheidungen alleine fällen – und ich habe es getan. Patient lebt. Alles gut.

Das ist das Ergebnis von nun fast vier Jahren Arztsein. Zum ersten Mal sehe ich, welche Fortschritte ich in dieser Zeit gemacht habe, und ich bin zufrieden mit mir selbst.

Der Patient konnte übrigens am nächsten Tag schon wieder normal atmen und zwei weitere Tage später zurück auf die Normalstation.

ZVK mit Hindernissen

„Du, da ist noch ein ZVK angemeldet, hast du Lust, den zu legen?“

Der Anruf meiner Oberärztin löst bei mir kleinere Freudensprünge aus. Ein ZVK, oder Zentraler Venenkatheter, ist ein venöser Zugang, der direkt vors rechte Herz geht. So kann man Medikamente schnell und sicher verabreichen. Natürlich ist auch die Anlage eines ZVK, wie so ziemlich alles, was wir tun, nicht ohne Risiko, weshalb man gut abschätzen muss, ob es wirklich nötig ist.

Wir legen den ZVK in der Regel in eine grosse Vene am Hals, welche mit dem Ultraschall aufgesucht wird. Ich habe bisher noch nicht so viele dieser Katheter gelegt, weshalb ich mich umso mehr freue, da mehr Erfahrungen zu sammeln.

Der Patient wird von der chirurgischen Abteilung auf die Überwachungsstation gebracht, wo ich schon alles Material vorbereitet habe – doch als ich den Patienten sehe, vergeht mir ein bisschen die Lust.

Er ist massiv übergewichtig – sein BMI, lese ich später in der Kurve, ist über 50. Er kann sich kaum bewegen, liegt in einem Spezialbett. Durch das viele überschüssige Fett ist auch sein Hals nur schlecht zugänglich, was das Anlegen des Katheters deutlich erschweren wird.

Doch das ist nicht das Hauptproblem: Mein erster Gedanke ist „Hui, der sieht schlecht aus“. Nicht wegen seines Gewichts, sondern es ist mehr ein Gesamteindruck. Vielleicht ist es Intuition, vielleicht auch Erfahrung, aber für mich ist der Patient gar nicht knusper. Er schnauft wie eine Dampflok. Er schwitzt, obwohl er sich kein bisschen bewegt. Seine Haut ist fahl, die Hand, die er mir zum Gruss reicht, ist kalt, nass und klebrig.

Ich installiere erstmal die Überwachung. Tatsächlich ist seine Sauerstoffsättigung nur 76% – das ist sehr schlecht. Ich gebe ihm Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir, damit wirklich die volle Ladung bei ihm ankommt. So kommt er auf eine Sättigung von 88%.

Sein Puls ist schnell, über 120/min, auch seine Atmung ist mit 30/min viel zu schnell. Sein Blutdruck ist normal, immerhin etwas. Ich gehe noch einen Schritt weiter und messe sogar eine Temperatur. 39.8°C.

Nun muss ich mich wirklich erstmal so richtig einlesen. Ich rufe meine Oberärztin an und informiere sie über den Zustand des Patienten, dann gehe ich die Diagnoseliste, Laborwerte und Kurve durch. Ich rufe sogar kurz auf Station an, um mich nach dem vorherigen Zustand zu erkunden. „Bis vor Kurzem war noch alles okay“, bescheidet mir die zuständige Pflegekraft. „Kein Fieber, normale Sättigung.  Alles gut. Wir können deine Beschreibung überhaupt nicht nachvollziehen.“ Die letzten gemessenen Werte sind von vor fünf Stunden. Aber na klar, der hat sich sicher auf dem Transport hierher so verschlechtert.

Eigentlich steht für mich fest, dass der Patient septisch ist und auf die Intensivstation gehört, aber das ist nicht meine Entscheidung. Ein Chirurg muss her, der alles in die Wege leitet.

Da wären wir auch schon beim Knackpunkt, denn die zuständige Stationsärztin ist im OP. Ihre Kollegin ist im chirurgischen Rapport, sie komme „dann vielleicht nachher mal vorbei“. Das ist frühestens in einer Stunde. Ich würde den Patienten gerne direkt auf die IPS geben, aber da ich nur konsiliarisch beteiligt bin, steht mir das nicht zu. Ich bin ja nur Dienstleister, ich soll doch nur den Katheter legen. Stich und schweig, kleines Anästhesistchen.

Allerdings habe ich auch das Gefühl, dem Patienten nicht von der Seite weichen zu dürfen. Die Pflege auf der Überwachung hat viel zu tun, ich möchte ihnen nicht auch noch einen möglicherweise kritischen Patienten einfach so da lassen. Ich setze mich also in die Nähe und rufe schon mal den Assistenzarzt auf der IPS an, einfach, um mal auszukundschaften, ob sie dort überhaupt Platz hätten. Er bejaht und bescheidet mir nach meinen kurzen Ausführungen, dass sie den Patienten nehmen würden.

Nun brauchen wir nur noch das OK der Chirurgen – doch das lässt auf sich warten. Die Zwischenzeit nutze ich, um doch noch den zentralen Katheter zu legen. Wie erwartet gestaltet sich das Unterfangen rein anatomisch sehr schwierig. Dazu kommt, dass ich den Patienten nicht so lagern kann, wie ich gern möchte, weil er sich nur ein paar Millimeter weit bewegen kann, und von der Kopftieflage, die mir helfen würde, bekommt er mehr Atemnot. Aber es klappt, was mir lobende Worte meiner Oberärztin einbringt für meinen „ersten ZVK unter widrigen Bedingungen“.

Eine gute Stunde später bekomme ich ein knappes Telefonat der Stationsärztin, die mir bescheidet, der Patient könne jederzeit verlegt werden. Sie selbst macht aber offensichtlich weder Anstalten, den Patienten selber anzuschauen, noch, irgendwas an Übergabe zu organisieren. Ich helfe also einer Intensivpflegekraft, den Patienten in die IPS zu verfrachten, und mache eine Übergabe, so gut ich kann. Ich ärgere mich ein bisschen über das Desinteresse und mangelnde Engagement der chirurgischen Kollegin. Ich mache hier ihren Job, und ich hätte wirklich Anderes zu tun, als zwei Stunden einen Patienten zu hüten – aber Hauptsache, der Patient landet da, wo er hingehört und ihm am besten geholfen wird.

Der Fall hat mir wieder einmal deutlich gemacht, wie wichtig es ist, über seinen Tellerrand (in meinem Fall den Auftrag, den Katheter zu legen) hinaus zu sehen. Es lohnt sich, auf Bauchgefühle zu hören, und Patienten als Ganzes einzuschätzen. Wer weiss, was passiert wäre, wenn ich den Patienten einfach gestochen und so wieder auf die Normalstation verlegt hätte? Wem wäre es dann aufgefallen, wie sehr er sich verschlechtert hat? Und vor allem, wann wäre es aufgefallen?

Jeder von uns ist ein Zahnrädchen im Uhrwerk der Klinik, und jeder kann seinen Beitrag leisten, um Patienten zu helfen. Das ist das Schöne daran.

Reanimation mit Teilerfolg

Als der Ruf zur Reanimation ertönt, habe ich gerade nicht viel zu tun. Ich stehe in einem Einleitungsraum und ziehe Medikamente für eine Narkose auf. Meine Oberärztin jedoch ist im Saal gerade mit einer Lungenoperation beschäftigt, weshalb sie kurz ihren Kopf herausstreckt. „Gehst du schon mal vor, zusammen mit dem Anästhesiepfleger? Ich komm dann gleich nach.“

Es ist das Zimmer ganz am Ende des Flurs auf der Altersunfallchirurgie. Als wir das Zimmer betreten, sind schon eine Menge Leute da: Vier Personen von der Stationspflege (eine Diplomierte, eine FaGe, zwei Pflegeschülerinnen), der Leiter der Intensivstation, seine Assistenzärztin, zwei Assistenzärzte der Chirurgie.

Den Patienten kenne ich nicht. Er scheint etwa 80 Jahre, seine Haut ist aschfarben. Er liegt auf der Seite, kaffeesatzartige Flüssigkeit trieft ihm aus Mund und Nase. Die Augen sind leicht geöffnet, aber schauen ins Nirgendwo.

„Du gehst an den Kopf“, bestimmt der Anästhesiepfleger und nickt mir zu. Einen Moment lang bin ich überfordert – was soll ich denn jetzt bitte tun? Dann schweifen meine Gedanken zurück zum Notarztkurs, den ich letztes Jahr gemacht habe – ABCDE, haben sie uns damals eingeprügelt. Geh einfach nach Schema vor und alles wird gut.

Gleich bei A für Atemwege bleibe ich hängen. Das ist ganz sicher kein gesicherter Atemweg, der Patient ist nicht ansprechbar. Atmet er überhaupt noch? Die Atemstösse sind kurz, oberflächlich und unregelmässig. „Das ist eine Schnappatmung“, sagt der Intensivmediziner zu mir. Das sehe ich zum ersten Mal, ich hätte es wohl nicht selber erkannt, aber ich weiss, was es bedeutet: Keine ausreichende Atmung. Der Patient muss beatmet werden.

„Beatmungsbeutel und Maske“, verlange ich von meinem Pfleger, der bestimmt schon hundertmal soviele Reanimationen wie ich auf dem Buckel hat. Er wurstelt im Rea-Rucksack und reicht mir den Beutel, während ich Mund und Rachen des Patienten absauge.

Der Intensivmediziner drückt seine behandschuhte Hand tief in die Leiste des Patienten. „Der Patient hat keinen Kreislauf und hat laut Akte Rea-Status Ja“, verkündet er. „Du, fang an zu drücken.“Er zeigt auf einen beliebigen Assistenzarzt, aber seine Assistenzärztin von der IPS ist schneller. Sie klettert auf das Bett und beginnt mit den Kompressionen.

„Sechsundzwanzig, siebenundzwanzig, achtundzwanzig, neunundzwanzig, dreissig“, zählt sie, um mir zu signalisieren, dass ich dran bin mit meinen zwei Beatmungsstössen. Ich stehe hinter dem Patientenbett. Da ich recht kurz geraten bin, reicht mir das Brett am Kopf des Bettes fast bis zur Brust. Ich beuge mich darüber, balanciere auf den Zehenspitzen, halte mit der linken Hand die Maske und drücke mit der rechten den Beutel. Die Beatmung geht gut, aber ich hätte gerne einen Tubus für den Patienten.

Wir arbeiten ein paar Zyklen. Der Intensivmediziner zeigt gelegentlich wieder auf eine neue Person, die sich bereitmachen muss, die Kompressionen zu übernehmen. Nach seiner Assistenzärztin übernimmt ein chirurgischer Assistenzarzt, dann eine Pflege, dann eine chirurgische Assistenzärztin, bis die Rotation schliesslich von Neuem beginnt. Auf Anweisung des Intensivmediziners machen wir zwischendurch Pausen, um den Herzrhythmus zu analysieren. Das EKG zeigt zwar Ausschläge, aber das Herz schlägt nicht wirklich- eine sogenannte pulslose elektrische Aktivität liegt vor.

Irgendwann dazwischen kommt meine Oberärztin doch noch dazu und fällt sogleich den Entscheid zur Intubation. Als der Beatmungschlauch liegt, kann ich durchgehend beatmen, wir brauchen keine extra Pausen zwischen den Kompressionen zu machen.

Es scheint eine Ewigkeit vergangen, als der Intensivmediziner verkündet: „Er hat Kreislauf. Wir gehen auf die IPS.“ Gemäss Protokoll, welches eine der Pflegekräfte die ganze Zeit über geführt hat, waren es 25 Minuten. Das Aufatmen im Zimmer ist fast spürbar. Wir haben 25 Minuten hart gearbeitet und dürfen nun dieses Erfolgserlebnis verbuchen – ein gutes Gefühl.

Der Intensivmediziner verlässt das Zimmer, überlässt uns den Rest. Geht wohl noch kurz eine rauchen, bevor er den Patienten dann auf der IPS vollends übernehmen und installieren muss. Inzwischen schieben wir den Patienten im Bett zur IPS. Zwei Pflegende eilen voraus, um uns den Weg frei zu machen, ich beatme den Patienten weiter von Hand mit dem Beutel. Hinter mir schiebt ein chirurgischer Assistenzarzt die transportable Sauerstoffflasche und fährt mir dabei gelegentlich in die Fersen.

Auf der IPS erwartet man uns schon. Zu meiner Entlastung wird der Patient gleich an eine Beatmungsmaschine angeschlossen, ich helfe noch beim Anschliessen an den Monitor. Nun dürfen alle Beteiligten, die nicht auf der Intensivstation arbeiten, gehen. Meine Oberäztin nickt mir noch kurz zu und sagt „gut gemacht“, bevor sie zurück in den OP verschwindet.

Als wir das Zimmer verlassen, sind die Augen des Patienten lichtstarr und weit – ein schlechtes Zeichen. Er benötigt kreislaufstabilisierende Medikamente, wird beatmet, aber sein Herz schlägt wieder.

Der Patient verstirbt trotz aller Bemühungen eine Stunde später. Er benötigt immer mehr und mehr Medikamente für den Kreislauf, reagiert nicht auf Schmerz- oder andere Reize, seine Pupillen bleiben weit und lichtstarr. Nach einem Telefongespräch mit seiner Tochter, die aussagt, er hätte nie künstlich am Leben erhalten werden wollen, verzichtet man beim erneuten Kreislaufstillstand auf eine Reanimation und lässt ihn gehen.

 

Die Früchte des Zorns

Frau Brügger, 84 Jahre alt, ist gestürzt.

Es ist nicht ihr erster Sturz, aber bisher ihr schwerster, denn Frau Brügger hat erst vor ein paar Monaten eine Schulterprothese bekommen. Der Oberarmknochen ist nun just um den Schaft dieser Prothese gebrochen, weil sie sich just mit diesem Arm versucht hat, aufzufangen. Nicht, dass es besser gewesen wäre, hätte sie sich auf dem anderen Arm abgestützt, denn auch dort hat sie eine Prothese. Herr Miesepeter, unser Schulterspezialist, hat ihr die beide implantiert und wird nun auch den Bruch flicken.

Ich besuche Frau Brügger, um mit ihr über die bevorstehende Vollnarkose zu sprechen. Ein wichtiger Punkt für den postoperativen Verlauf ist dabei der Schmerzkatheter, den sie bekommen soll: Ein sehr feiner Schlauch, der ihr seitlich am Hals angebracht werden soll, um die Nerven zu lähmen und ihr so die Schmerzen ein Stück weit zu nehmen. Frau Brügger sollte diese Prozedur schon kennen, denn sie hat gemäss ihrer Akte für beide Schulteroperationen einen solchen Katheter erhalten.

„Ging das denn die letzten beiden Male gut mit dem Katheter?“, frage ich sie.

„Ja… Also…“ Sie zögert. „Beim ersten Mal schon.“

„Hm, und beim zweiten Mal nicht?“

Sie zögert wieder. „Letztes Mal ist er nach der Operation rausgerutscht, und man musste einen neuen legen, aber danach war eigenlich gut.“

Das ist ein häufiges Problem bei dieser Art von Kathetern. Sie liegen sehr oberflächlich unter der Haut, oft weniger als 4 oder 5 cm tief. Das Gewebe am Hals ist sehr flexibel, der Katheter hält nicht gut darin, und dazu kommt, dass der Kopf, und damit auch der Katheter, die ganze Zeit in Bewegung ist. Dabei wird Zug auf den kleinen Plastikschlauch ausgeübt, und er kann verrutschen. Wir ergreifen jeweils verschiedene Massnahmen, um dem entgegenzuwirken, aber leider nützt das manchmal nichts. Das ist schade für die Patienten, kann aber mal passieren.

„Oh, das ist schade… Aber nachher hat er gut gewirkt?“

„Ja, aber… Da ist etwas vorgefallen, und das… Also ich weiss jetzt nicht, ob ich das sagen kann.“

„Sagen Sie es mir doch“, bitte ich sie. „Es scheint mir, als würde Sie das belasten, da ist es doch besser, wenn man darüber spricht, nicht?“

Sie überlegt eine Weile, ringt sich dann aber doch zu einer Antwort durch. „Na gut. Also, die letzten beiden Male hat mich ja Herr Doktor Miespeter operiert, der Orthopäde. Das ist wirklich ein Guter! So nett, und er hat das immer so gut gemacht… Jedenfalls, ich war im Aufwachraum nach der Operation. Der Herr Doktor Miesepeter kam zu mir ans Bett und sagte, alles sei gut verlaufen. Er fragte mich, wie es mir gehe, und ich sagte ihm, ich hätte schon recht Schmerzen. Daraufhin hat er sich sofort darum gekümmert! Er hat den Verband angeschaut, und dann den Katheter, und dann hat er gesagt…“

Sie bricht ab. Ich kann sehen, wie sie all ihren Mut zusammennimmt. „Der Herr Doktor war ganz ausser sich, er hat laut gerufen: Der Schlauch ist ja draussen! [Die Anästhesistin ist] so eine blöde Kuh!“

Ach ja, daran erinnere ich mich. Meine Oberärztin hat den Katheter damals gelegt, und ich hab mitbekommen, wie er sie am Telefon lautstark und massiv unter der Gürtellinie zur Schnecke gemacht hat deswegen. Solche Ausraster kommen bei ihm häufig vor, gerade gegenüber der Anästhesie, und gelegentlich auch seinen chirurgischen Assistenzärzten gegenüber.

Zu seinen Patienten ist er allerdings wohl recht freundlich, sie alle lieben ihn. Das ist immerhin etwas.

Bevor ich mir eine Antwort zurechtlegen kann, fährt Frau Brügger fort: „Das hat mich schon sehr entsetzt, wissen Sie? Dass man so über andere redet! Er ist aber am nächsten Morgen zu mir gekommen und hat sich dafür entschuldigt. Er hat gesagt, manchmal geht das Temperament mit ihm durch, und es tut ihm sehr leid. Ist das nicht nett?“ Nun strahlt sie wieder.

Das spöttische Schnauben kann ich mir leider nicht ganz verkneifen – bei der Patientin entschuldigt er sich dafür? Bei meiner Oberärztin hat er das sicher nicht getan. Zum Glück scheint die Patientin meine Reaktion nicht zu registrieren.

Was sag ich ihr denn nun? Sowas kommt häufig vor, er ist nunmal ein Arsch, aber wenigstens ist er ein guter Chirurg? Für mich ist klar, dass das nicht hilfreich ist. Frau Brügger vergöttert Miesepeter und wird morgen von ihm operiert. Für ihre Genesung, die lange dauern wird mit diesem komplizierten Bruch, wird sie all ihre positiven Gedanken brauchen, und dazu gehört das Vertrauen in ihren Chirurgen.

Dazu kommt: Miesepeter ist leitender Arzt. Damit ist er in der Nahrungskette sehr, sehr weit über mir. Und zu guter Letzt wäre das doch genauso unprofessionell, wie sich Miesepeter selbst verhalten hat, oder?

„Wissen Sie, Herr Miesepeter ist immer sehr besorgt um seine Patienten. Manchmal, wenn etwas nicht so läuft, wie er es gerne hätte, frustriert ihn das. Gerade, wenn er es nicht selbst unter Kontrolle hat. Und dann passiert sowas.“ Das ist nicht mal gelogen. Wahrscheinlich ist das tatsächlich der Grund, warum er sich so asozial verhält. Keine Entschuldigung, aber immerhin eine Erklärung.

Frau Brügger nickt und lächelt. Auch mit dem Katheter ist sie einverstanden, genützt hat er ja bisher schliesslich schon.

Zum Glück verläuft diesmal alles problemlos. Frau Brügger erholt sich gut, hat postoperativ kaum Schmerzen, sodass der Katheter vier Tage nach Operation gezogen werden kann. Kurz darauf kann sie in die Reha übertreten.

Sicherheit im Spital: CIRS

Im zweiten Teil zur Sicherheit im Spital geht es um das CIRS, das Critical Incident Reporting System.

Wie auch die Checklisten, kommt das CIRS aus der Aviatik: Im Aviation Safety Reporting System, welches von der NASA betrieben wird, können Beinahe-Unfälle und kritische Ereignisse anonym gemeldet werden. Die Meldungen werden analysiert und ein Vorschlag erstellt, wie man so etwas in Zukunft vermeiden könnte.

Die Grundlage für dieses Reportingsystem ist die „Swiss Cheese“ – Theorie: Fehler sind wie Löcher in Käsescheiben. Wenn zuviele kleine Löcher im Käse sind, kommt es irgendwann zu einem grossen Loch, dem echten Zwischenfall. Den will man vermeiden, indem man bereits Vorstufen auszumerzen versucht, um es gar nicht erst soweit kommen zu lassen.

In der Medizin hat sich analog das CIRS etabliert: Mitarbeitende sollen anonym Dinge melden können, welche beinahe zu Problemen geführt hätten. Das „beinahe“ ist dabei besonders wichtig: Wenn ein Patient aufgrund eines Zwischenfalls ein Schaden davonträgt, ist das kein „kritischer Zwischenfall“ mehr. Für die Meldung gibt es im hauseigenen Intranet ein Formular, welches man ausfüllen kann. Ein Ausschuss an Personen aus verschiedenen Fachbereichen diskutiert dann die einzelnen Fälle und erarbeitet Lösungsvorschläge.

Damit das CIRS auch genutzt wird, braucht es einige Grundvoraussetzungen. Eine besonders wichtige ist die Anonymität: Man soll einen Zwischenfall nicht direkt auf eine Einzelperson zurückführen können. Sonst würden Mitarbeitende ja kaum Dinge melden wollen, wenn sie sich damit selber „anzeigen“.

Die zweite wichtige Grundvoraussetzung: Es muss gewährleistet sein, dass Meldende keine Konsequenzen zu befürchten haben, da sie das System sonst nicht nutzen würden. Das funktioniert, weil es ja eben nur „Beinahe-Zwischenfälle“ sind, bei dem niemand zu Schaden kommt.

Nicht zuletzt ist es gut und schön, wenn Zwischenfälle gemeldet werden, aber es nützt alles nichts, wenn damit nicht richtig umgegangen wird. Deshalb gibt es eine interne Kommission, welche aus Mitarbeitenden aus den verschiedensten Bereichen zusammengesetzt ist, welche sich dann regelmässig treffen, die Meldungen diskutieren und daraus Konsequenzen ziehen.

Ein Beispiel: In jedem Operationssaal gibt es einen Wagen mit den wichtigsten Medikamenten. Die Wägen sind alle genau gleich eingerichtet, ausser im Urologie-Spezial-OP. Dort ist alles ein bisschen älter und anders eingerichtet, der Wagen hat nur zwei Schubladen und beinhaltet auch nicht das vollständige Material. Während einer OP im Urologiesaal wollte ich Metamizol, ein Schmerzmedikament, verabreichen. Metamizolampullen sind normalerweise in der obersten Schublade vorne rechts.

Bevor ich die Ampulle in den Behälter für den spitzen Abfall werfe, kontrolliere ich noch einmal, ob es auch das richtige Medikament ist – und erschrecke: Auf der braunen Ampulle steht nicht Metamizol, sondern Lasix, ein Medikament zur Wasserausscheidung. Wie ist es dazu gekommen? Im Wagen im Urologie-OP ist das Lasix vorne rechts, das Metamizol ist im Fach schräg links dahinter. Der Wagen ist anders eingeräumt, und dieses Detail hätte fast zur Verabreichung eines falschen Medikaments geführt. Die Ampullen sehen nämlich fast gleich aus: braunes Glas, 2ml Inhalt, weisse Etikette.

Es mag eine Kleinigkeit sein, aber wenn mir das passiert, könnte das auch jemand anderem passieren, der dann vielleicht nicht nochmal die Ampulle kontrolliert und das Lasix anhängt. Diese Fehlerquelle kann ganz einfach eliminiert werden, in dem man die Ampullen weiter auseinander legt. Daher habe ich eine CIRS-Meldung geschrieben. Die Ampullen sind seither anders eingeräumt, weiter auseinander, und das Metamizol ist vorne rechts, wie immer.

Das Problem am CIRS ist höchstens die Nutzung. Manche nutzen das System eher, um andere anzuschwärzen oder ihre Unzufriedenheit mit etwas auszudrücken – Anonymität sei Dank. Manche melden nicht, weil sie sich vor Konsequenzen fürchten, oder weil ihnen nicht bewusst ist, dass aus ihrem Fehler auch andere lernen können. Ärtze melden generell weniger als Pflegende, weil sie sich keine Blösse geben möchten. Pflegende nutzen das System gerne, um sich über Ärzte auszulassen. Vielleicht, weil sie sonst häufig wenig Möglichkeiten haben, Probleme mit Ärzten auf Augenhöhe anzusprechen.

Das CIRS ist somit eines der wichtigsten Mittel, aus Fehlern zu lernen. Es gibt jedem Mitarbeiter die Möglichkeit, auf Gefahrenquellen aufmerksamzu machen, und dem Betrieb, die Sicherheit zu erhöhen.

Wir alle machen Fehler – der Trick ist, aus ihnen zu lernen. Seien es die eigenen oder die Fehler Anderer.