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Pandemie

Erstens kommt es anders, zweitens, als man denkt.

Ehrlich gesagt, hätte ich mir nie träumen lassen, mal in einer Pandemie mittendrin zu stehen. Als Anästhesistin konnte ich mir Naturkatastrophen mit vielen Verletzten vorstellen, oder einen Terroranschlag vielleicht. Etwas mit vielen Verletzten halt. Aber eine Virusinfektion? Nie im Leben.

Und doch stehe ich nun mittendrin, so wie tausende andere Ärztinnen und Ärzte auch. Manche von uns sind jetzt mehr gefragt als andere: Intensivmediziner zum Beispiel, welche die schwersten Fälle betreuen müssen, Internisten, die mittelschwere Fälle auf den Stationen oder dem Notfall behandeln, und natürlich Hausärzte. Auch Anästhesistinnen wie ich sind recht hoch im Kurs – doch dazu später.

Anfangs, das muss ich ehrlich zugeben, habe ich das Ganze verharmlost. Es gab Fälle in China, okay. Tote, sogar, das ist nicht schön, aber China ist ja ganz schön weit weg. Dann kam Italien. Das ist zwar viel näher, aber hey, Italien hat halt ja vielleicht nicht grade das beste Gesundheitssystem (so versuchte ich mich zumindest zu belügen). Ich traf mich noch sorglos mit Freunden auf ein Bier, das war Anfang März.

Kurz darauf änderte ich meine Meinung.

Denn dann kam der Tessin. Natürlich war der Tessin als Erster betroffen, gibt es doch tausende Grenzgänger, die in Norditalien leben und in der Schweiz arbeiten. Ich sah die Bilder und die Augenzeugenberichte. Das nächste Wochenende verbrachte ich zuhause, freiwillig, noch vor der Ausgangssperre.

Auf der Arbeit brach Chaos aus. Täglich bekamen wir (und bekommen wir immernoch) mehrere Infomails von der Spitalleitung und von unseren Vorgesetzten. Wir mussten Hygieneschulungen absolvieren, wieder und wieder. Täglich gab es neue, teils zum Vortag wiedersprüchliche Informationen. Guidelines wurden erarbeitet und uns eingetrichtert, und eine erste Intensivstation wurde komplett zur Covid-19-IPS deklariert. Das war vor gut zwei Wochen.

Auch ein OP-Trakt mit zwei Sälen wurde gesperrt und sollte fortan nur Covid-19-positiven Patienten zur Verfügung stehen. Das brachte uns alle etwas zum Schmunzeln, denn die brauchen ja in der Regel keine Operationen, sondern höchsten die Intensivstation. Dennoch mussten sich die plastischen Chirurgen ein neues Zuhause suchen. Einzelne Operationssäle in den verschiedenen OP-Trakten wurden gesperrt, zur Sicherheit, falls es nun bald losgehen und Personalmangel herrschen würde.

Um uns und unsere Patienten zu schützen, wurde ein Besuchsverbot ausgesprochen. Security-Personal bewacht nun die wenigen noch offenen Eingänge und kontrolliert jeden, der das Haus betreten will. Geduldig stehen wir morgens Schlange, um unseren Personalausweis zu zeigen. Die Gänge sind gespenstisch leer, die Patienten dürfen die Aufenthaltsräume und Cafeterias nicht mehr benutzen. Das Personal muss nun die ganze Zeit Masken tragen, in der Regel eine ganze Schicht lang die gleiche, denn unendlich viele davon haben wir auch nicht.

Schliesslich sprach der Bundesrat ein Verbot für elektive Operationen aus. Er veröffentlichte eine Liste mit „erlaubten“ Operationen, darunter natürlich Notfalloperationen, Tumorchirurgie und als letzter Punkt, „Operationen, die zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit von medizinischem Personal dienen“. Darüber haben wir irgendwie gelacht. Ach ja, so wichtig sind wir plötzlich, dass für uns Ausnahmeregelungen gemacht werden? Das sind ja ganz neue Töne hier!

Die Arbeit lag nach Absage der elektiven Operationen brach. Ich war zu der Zeit im grossen Brust- und Bauchchirurgietrakt. Viele der Operationen dort dürfen nach wie vor durchgeführt werden, weil sie die Bedingungen erfüllen. Die Entfernung eines bösartigen Tumors in der Lunge oder im Darm mag kein Notfall sein, dennoch riskiert man Schäden, wenn man sie nicht macht. Der Tumor könnte zum Beispiel ein anderes Organ befallen, wenn man zu lange wartet, das will wirklich niemand. Doch Dinge wie Gallenblasenoperationen oder Magenbypässe mussten abgesagt werden.

Wir wurden früher nach Hause geschickt, durften abwechselnd sogar einen Tag ganz zuhause bleiben. Wo keine Arbeit ist, kann eben auch nicht einfach so welche hervorgezaubert werden. Auf andere Abteilungen will man uns nicht schicken, da man davon ausgeht, dass es uns bald brauchen wird. Doch wozu braucht man in dieser Situation bitte Anästhesisten?

Die Antwort kam in Form von weiteren Mails. Ein grosser OP-Trakt wird zur Intensivstation umfunktioniert. Pro Saal gibt es Platz für zwei Betten, plus noch eins im Vorbereitungsraum. Da sind auch die ganzen Anschlüsse für die Beatmungsgeräte vorhanden, welche die Anästhesie ja sowieso hat: Bei uns gibt es pro OP-Saal drei Geräte, eins in der Vorbereitung, eins im Saal und eins in der Nachbereitung. Im Fall der Fälle wird man Patienten mit den Narkosegeräten beatmen können. So schaffen wir viele zusätzliche Beatmungsplätze, welche dann vom Anästhesiepersonal, pflegerisch und ärztlich, betreut werden.

Noch ist es ruhig. Noch gehe ich ein, zweimal die Woche nachmittags um Zwei nach Hause, geniesse die Sonne auf dem Balkon. Die Trams, Busse und Bahnen sind leer. Sofern man kann, setzt man sich so weit wie möglich auseinander. Manchmal bin ich ein bisschen neidisch auf die, die jetzt von zuhause aus arbeiten dürfen. Ich hoffe, dass es nicht so schlimm wird, wie in unseren Nachbarländern. Ich hoffe so sehr, dass die Leute zuhause bleiben, sich weniger anstecken und wir nicht mit schwerstkranken Patienten überflutet werden. Ich hoffe, wir kommen hier irgendwie halbwegs heil durch.

Wir werden sehen. Ich werde versuchen, euch auf dem Laufenden zu halten.

Drücken wir uns allen die Daumen, ja?

Ja, sie lebt noch!

Lange, langem lange war ich fort, und möchte mich dafür entschuldigen. Mir hat in letzter Zeit die Inspiration und Motivation gefehlt, zu schreiben. Wel auch immer das hier liest: Vielen Dank, dass du noch dabei ist, ich freue mich wirklich sehr darüber! ❤

Als kurzer Rückblick: Zuletzt war ich ja auf der Intensivstation – und wer meine vergangenen Posts gelesen hat, hat vielleicht mitbekommen, dass meine Begeisterung nicht ganz so gross war.

Das ist so geblieben und hat sich sogar noch verschlimmert während meiner sechs Monate auf der Intensiv. Anfangs wurde ich fantastisch eingeführt durch eine nette Kollegin von der Inneren, die bereits seit mehreren Monaten auf der IPS gewesen war und auch fachlich unglaublich viel draufhatte.Von ihr konnte ich sehr viel lernen, und sie hatte immer ein Ohr für mich und eine Engelsgeduld.

Einerseits machte es mir Freude, meine eigenen Fortschritte zu sehen. Nach zwei Jahren auf der Anästhesie im kleinen Haus (mit begrenztem Leistungsangebot) war die Lernkurve doch deutlich abgeflacht und Routine stellte sich ein. Auf der IPS fühlte ich mich deutlich mehr gefordert und gelegentlich überfordert, schliesslich war ja alles neu und meine internistischen Kenntnisse doch recht beschränkt. Ich bekam je länger, je mehr Freiheiten, da mich die Ober- und leitenden Ärzte, welche nachts und am Wochenende für mich zuständig waren, besser kennenlernten und meine Fähigkeiten besser einschätzen konnten. Man schien zufrieden mit mir. Klagen hörte ich keine, nur das gelegentliche „Ach, du bist da? Prima. Du kannst das ja allein.“ Das gab mir Selbstvertrauen und bereitete mir Freude, zumal ich ja wusste, dass ich, wenn nötig, trotzdem jederzeit mit ihrer Hilfe rechnen konnte.

Nach etwa drei Monaten wollte ich mein Logbuch nachtragen. Darin habe ich alle Interventionen notiert, welche ich gemacht habe: arterielle und zentralvenöse Zugänge, Dialysekatheter, Intubationen und so weiter. Die Liste erschien mir etwas kurz, deshalb ging ich die Bettenbelegungliste der letzten drei Monate durch und schaute in die Akten einzelner Patienten, dieich betreut hatte, um nachzuschauen, ob ich eventuell vergessen habe, etwas zu dokumentieren.

Was ich dabei las, erschütterte mich: Die meisten meiner ehemaligen Patienten waren tot. Verstorben auf Station, zu Hause, im Pflegeheim, irgendwo, irgendwann danach. Erstaunen dürfen hätte mich das nicht, IPS-Patienten haben eine erhöhte Mortalität. Die sind ja schliesslich aus einem bestimmten Grund da. Bei manchen geht es darum, sie zu stabilisieren, sodass sie noch Abschied nehmen können. Gelegentlich ändern sich im Verlauf die Therapieziele, wenn jemand merk, was „Intensivstation“ und „alles machen“ wirklich bedeutet, und die Patienten überlegen sich, dass sie das lieber nicht nochmal möchten. Aber die schiere Anzahl verstorbener Patienten, die sich mir da bot, erstaunte und deprimierte mich. Ich begann, mir ernsthaftere Gedanken darüber zu machen, was ich denn da eigentlich tat.

Je länger, je weniger sah ich den Sinn hinter meiner Tätigkeit. Muss man jetzt diesen Patienten wirklich intubieren? Muss man jene Patientin noch mit Schläuchen quälen? Macht diese Chemotherapie überhaupt noch Sinn? Ich sah, wie viel Geld in Patienten investiert wird, ohne Aussicht auf Verbesserung der Lebensqualität, nur zur Lebensverlängerung. Wahrscheinlich habe ich das massiv überbewertet, sah, ganz gemäss dem selbsterfüllende Prophezeiung-Prinzip, nur noch das Negative. Wahrscheinlich war es gar nicht so schlimm, und vielleicht sah ich einfach nur das, was ich sehen wollte.

Das war nicht das einzige Problem. Im Spital sind wir alle nur noch darauf getrimmt, aufs Geld zu achten. Wir fällen Entscheidungen nicht mehr nur danach, was am Besten für den Patienten ist, sondern suchen einen Kompromiss damit, was günstig und finanziell gut fürs Haus ist. Nicht so auf der Intensivstation: Hier wird mit Untersuchungen und hochteuren Medikamenten nur so um sich geschmissen – und das oft für nichts, grundlos, sinnlos. Ja, Patienten, die wegen jedem Blödsinn auf den Notfall rennen statt zum Hausarzt, kosten uns Geld – aber noch viel, viel mehr Geld kostet uns der 95jährige mir der Rippenserienfraktur, der noch im vegetativen Zustand drei Wochen auf der Intensivstation rumliegt, weil seine Angehörigen nicht Abschied nehmen können.

Mit der zunehmenden (subjektiven) Sinnlosigkeit schwand auch meine Motivation, meine Begeisterung, mein Interesse. Ich tat, was nötig war, und natürlich unverzüglich und so gut ich konnte, aber ich begann, Entscheide anzuzweifeln. Ich schlief schlechter, war nur noch müde, kannte mich selbst kaum wieder, wenn ich mich reden hörte: Ich war schon immer ein eher zynischer Mensch, aber ich war eigentlich auch freundlich, herzlich, geduldig. Jetzt nicht mehr.

Bevor ich wirklich nicht mehr konnte – und im Nachhinein war ich davon wohl gar nicht mehr so weit weg – waren die sechs Monate vorbei. Vorsorglich hatte ich mir eine kleine Auszeit eingeplant, bevor ich meine nächste Stelle antreten würde, und ich hatte die Auszeit bitter nötig. Lange brütete ich vor mich hin und stellte mir existentielle Fragen: Will ich Ärztin sein? Will ich eine kleine Spielfigur in diesem kranken System sein? Für immer fremdbestimmt durch Politiker und Ökonomen? Die Antwort habe ich mir bis heute noch nicht geben können, doch ich fasste einen Entschluss: Ich will zumindest meine Facharztausbildung abschliessen, dann schauen wir weiter.

Meine Facharztausbildung dauert noch 2.5 Jahre – und wir gehen jetzt zusammen ins nächste Kapitel. Also ich bin schon seit einer Weile da, aber ihr kommt erst jetzt mit, da ich es geschafft habe, ll diese Gedanken aufzuschreiben.

Also, wenn ihr mehr Geschichten wollt: Die kommen jetzt wieder, versprochen! Denn das nächste Kapitel ist das Maximalversorgerspital – und einen besseren Ort für Geschichten gibt es wohl nicht.

Supervision

Kennt ihr das auch: Man entwickelt oder verändert sich, aber man selbst merkt recht lange gar nichts davon? Ich stelle das besonders auf der Arbeit fest. Ich mache zwar Fortschritte, ich lerne, werde besser und weiss mehr, aber merken tu ich davon irgendwie nichts, weil es sich so selbstverständlich anfühlt.

Kürzlich ist mir aber wiedermal bewusst geworden, dass ich durchaus kompetenter bin, als ich es mir selber zugestehe – dank eines Oberarztes.

Es war zu Beginn einer Nachtschicht. Ich hatte gerade nicht viel zu tun, nur Schreibkram – bei uns gilt die Regel, dass der Nachtdienst alles Administrative erldesigt – als der internistische Oberarzt mich anrief.

„Hör mal, einer unserer Assistenzärzte, Gian, muss eine Lumbalpunktion auf dem Notfall machen, hast du vielleicht Zeit und Lust, ihm zu assistieren?“

Ich hab beides – schreiben kann ich auch nachher noch, und Gian kenne ich noch vom Studium her. Er hat ein Jahr vor mir abgeschlossen. Ich assistiere manchmal richtig gern, da muss man nicht viel nachdenken. Das geniesse ich manchmal sehr in diesem doch recht kopflastigen Job.

Der Patient hatte eine nicht ganz einfache Anatomie. Er war recht übergewichtig und zudem jung und kräftig, eine maximal schwierige Kombination, denn man sieht dabei die einzelnen Wirbel nicht und das Gewebe ist sehr straff und erlaubt nur wenig Korrektur mit der Nadel. So ist es also einerseits schwieriger, den richtigen Ort zum stechen zu finden, und andererseits auch, die Nadel danach in den richtigen Winkel zu justieren.

Schon als Gian das Material bereitlegte und sich an die Desinfektion machte, sah ich seine Unsicherheit und Unerfahrenheit. Ich kann nicht einmal genau sagen, warum – er hat nichts falsch gemacht, aber gewisse Handgriffe in einer nicht sinnvollen Reihenfolge erledigt oder umständlich hantiert. Ungefragt Aweisungen geben wollte ich auch nicht, aber ich gab ihm ein paar Tipps. Nach zwei Fehlpunktionen schaute er mich leicht frustriert an: „Machst du dich mal steril und übernimmst?“

Da wurde es mir erst bewusst: Ich war eigentlich gar nicht zum „Assistieren“ hier, sondern zur Supervision. Sozusagen in Oberarztfunktion. Ich. Ein seltsames Gefühl. Das hätte mir der Oberarzt ruhig sagen dürfen, dann hätte ich mir auch mehr Mühe beim Teaching gegeben. So war ich aber davon ausgegangen, dass Gian die Prozedur beherrscht und ich lediglich für Handreichungen da bin.

Ich übernahm also. Auch ich musste zweimal stechen, um den richtigen Ort zu finden, doch es gelang. Die klare Flüssigkeit tropfte aus der Nadel, und Gian reichte mir die Reagenzgläser, um die Tropfen aufzufangen. Kurz darauf waren wir fertig, und ich verabschiedete mich vom Patienten.

Warum hat sich das so seltsam angefühlt? Erstens wohl, weil Gian ein ganzes Jahr länger Arzt ist, als ich. Er hat schliesslich ein Jahr mehr Erfahrung. Allerdings heisst das ja nicht, dass er mehr Erfahrung bei genau dieser Prozedur hat, da bin ich von der Anästhesie her schon routinierter. Jede Spinalanästhesie ist eine Lumbalpunktion, und Spinalanästhesien haben wir viele gemacht. Diagnostische Punktionrn gibt es deutlich weniger, und die müssen sich die vielen internistischen Assistenzärzte noch untereinander aufteilen.

Allerdings sehe ich meine Erfahrung selbst einfach nicht. Für mich fühlt sich grundsätzlich alles immernoch gleich an, wie vor vier Jahren, als ich grün und frisch vom Staatsexamen klinisch zu arbeiten anfing. Natürlich bin ich souveräner, erfahrener, routinierter geworden. Natürlich habe ich mir seither diverse Skills angeeignet. Aber das kam alles schrittweise, manches schneller, manches langsamer, und so ist es schwieriger, Veränderungen zu merken.

Zweitens ist es so, dass wenn ich mit einem Mann in einem Zimmer bin, ihm grundsätzlich automatisch mehr Kompetenz zugesprochen wird, unabhängig davon, ob er mein Oberarzt, ein Pfleger oder ein Medizinstudent ist. Meist findet das unbewusst in den Köpfen statt, aber für die meisten Patienten (und das ist übrigens unabhängig vom Alter) ist jeweils der älteste Mann die kompetenteste Person im Raum. Diesmal ging auch ich selber davon aus, weil Gian ja ein Jahr vor mir das Studium abgeschlossen hat, also muss er doch besser und erfahrener sein, oder? Da spielt auch meine eigene Unsicherheit mit rein, mein mangelndes Selbstvertrauen. Vonwegen Licht unter den Scheffel stellen und so.

Irgendwann – und so wahnsinnig lange geht das nicht mehr – werde ich meinen Facharzt zusammenhaben und irgendwo als Oberärztin angestellt sein. Ich gehe aber davon aus, dass ich mich dann bewusst in der Rolle finde, weil ich ja schliesslich explizit als Oberärztin angestellt (und bezahlt, haha) sein werde. Aber aktuell fühlt es sich für mich einfach noch extrem seltsam an, wenn ich andere Assistenzärzte anleite.

Herr Babic und die Psychose

Der Nachtdienst war bis anhin eigentlich recht ruhig. Ich habe mehrere freie Betten, sprich nicht viele Patienten, und ein hervorragendes Pflegeteam, welches mir den Rücken frei hält. So komme ich zu ein bisschen Schlaf, bis mich das Telefon weckt.

„Intensivstation Stadtklinikum, Anastasia Gramsel?“, murmel ich noch halbschlafend. Ein Blick auf die Uhr verrät, dass es fünf Uhr ist.

„Ja guten Morgen, hier ist Werdmüller, Notfallstation Kantonsspital. Ich hab einen Patienten, für den ich ein Intensivbett suche, haben Sie vielleicht noch eins frei?“

Ach mann. Ich hasse Überweisungen von diesem Spital. Die schicken uns immer nur Mist, den wir dann ausbaden müssen, damit sie Plätze frei haben für Dinge, die Geld geben, sprich hauptsächlich Herzkatheteruntersuchungen (Koronarangiographie, auch Koro genannt), um welche sie sich schon seit Jahren mit der keine zehn Kilometer entfernten Universitätsklinik streiten. Das nennt sich Rosinenpickerei und geht mir auf den Senkel, denn die machen das grosse Geld mit den Koros und wir machen das grosse finanzielle Minus mit den langwierigen, mühsamen Fällen, alles dank dem grossartig besch…eidenen System der Fallpauschalen.

„Ja, hab ich“, seufze ich. „Dann schiessen Sie mal los.“

„Ja, also… Ich muss ehrlich sagen, das ist ein bisschen ein Shitcase.“

Ich muss fast lachen. Wenigstens ist sie ehrlich.

„Also, ich hab hier Herrn Babic, Jahrgang 79, sonst gesund. Herr Babic war gestern auf einem Geschäftsessen und wollte dann mit dem Taxi nach Hause. Dabei kam es zum Streit, er hat sich mit dem Taxifahrer geprügelt, dabei hat ihm der Taxifahrer eine Flasche über den Kopf gezogen.“

Wow. Okay.

Herr Babic hat sich dabei lediglich eine grosse, eklige Wunde am Kopf zugezogen, weshalb er auf den Notfall ging. Dort habe man die Wunde nähen können, danach habe man noch ein CT machen wollen, um zu überprüfen, ob er eine Hirnblutung habe. Weil er nach Alkohol stank, wurde sein Alkoholspiegel gemessen und 1.5 Promille festgestellt – damit ist er primär nicht zurechnungsfähig. Wenn der behandelnde Arzt ihn auf Wunsch der Patienten ohne CT entlässt, und der Patient stirbt nachher an einer Hirnblutung, haftet der Arzt. Das CT wird daher durchgeführt, ob der Patient will oder nicht.

Herr Babic liess sich nicht erweichen, er schrie, schlug um sich, verletzte eine Pflegefachfran mit einem Stuhl, dener auf sie warf. Er wurde mithilfe der Polizei überwältigt und Beruhigungsmittel gespritzt. Das reichte jedoch nicht. Schliesslich landete er in Narkose am Tubus. So konnte das CT noch gefahren werden, es war zum Glück unauffällig. Drogenscreening ist aktuell ausstehend, Patient braucht ein Beatmungsbett, um langsam und vorsichtig aufwachen zu können.

Ich akzeptiere mein (und sein) Schicksal. Herr Babic wird uns um halb Sieben vom Rettungsdienst gebracht.

Eigentlich fehlt Herrn Babic wirklich nichts. Die Wunde am Kopf ist gut versorgt. Knochen und Hirn sind heil. Er ist, wie mir die Kollegin schon versprochen hatte, gesund, nimmt keine Medikamente, hat keine Allergien. Seine Freundin schwört, er nehme keine Drogen, das Screening ist lediglich positiv auf Cannabis. Er habe sich noch nie mit irgendjemandem geprügelt oder ausgerastet, das sei völlig atypisch für ihn.

Trotzdem: Herr Babic bleibt in diesem unruhigen Zustand. Sobald man die Schlafmedikamente reduziert, beginnt er, um sich zu schlagen, zu schreien, an den Schläuchen zu reissen. Über die nächsten Tage versuchen wir es immer wieder, geben Medikamente gegen Delir und Psychosen, machen Diagnostik, um herauszufinden, ob am Hirn nicht doch noch was kaputt ist. Die Medikamente schlagen langsam an, sämtliche Untersuchungen bleiben ohne Ergebnis.

Herrn Babics Freundin besucht ihn täglich, sitzt am Bett, spricht mit ihm, liest ihm vor, lässt seine Lieblingsmusik laufen. Am fünften Tag bemerken wir eine erste Verbesserung: Wenn sie da ist, beruhigt sich Herr Babic, sein Puls und seine Atemfrequenz werden langsamer, sein Blutdruck tiefer. Wir verabreden mir seiner Freundin, dass wir versuchen, über die nächsten Stunden die Medikamente langsam zu stoppen, sofern sie beim Patienten bleibt. Sie ist einverstanden und bleibt die ganze Nacht, schläft neben ihm im Lehnstuhl. Wenn er unruhig wird, spricht sie sanft mit ihm. Am Morgen des sechsten Tages sehen wir ihn auf der Morgenvisite komplett ohne Medikamente friedlich im Bett.

Herr Babic selber weiss von nichts mehr, er mag sich nur noch knapp an das Geschäftsessen erinnern. Als wir ihm erzählen, was seither alles so geschah, ist er entsetzt. So kenne er sich gar nicht, wiederholt er immer und immer wieder, und entschuldigt sich bei jedem, der ins Zimmer läuft.

Da Herr Babic jetzt wach ist, lassen wir noch einen Psychiater kommen. Dieser bestätigt unsere Diagnose einer akuten Psychose, die nun allerdings vorbei ist. „Kann nach Hause, keine Nachkontrollen nötig, keine Medikamente“, ist sein Bescheid. So können wir Herrn Babic am Nachmittag entlassen.

Psychosen sind Störungen im Denken und in der Wahrnehmung. Alles in allem sind sie relativ häufig, und oft bleibt es bei einer einmaligen Episode. Patienten haben Halluzinationen – hören, sehen oder fühlen Dinge, die nicht da sind – , es kommt zu Realitätsstörungen oder Wahn. Es gibt viele viele verschiedene Arten von Psychosen mit vielen vielen möglichen Ursachen – Entzündungen, Tumoren, Vergiftungen, Drogen, Verletzungen des Gehirns und so weiter.

Grundsätzlich hätte auch ein Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik „gereicht“ zur Therapie. Da allerdings Herr Babic alkoholisiert und verletzt war und deswegen aus juristischen Gründen ein CT gemacht werden musste, welches er verweigerte, war eine Narkose nötig. Denn die Psychiatrie nimmt den Patienten nicht, wenn eine organische Ursache – sprich zum Beispiel ein Hirnntumor oder eine Blutung – nicht sicher ausgeschlossen ist.

Als der Patient erstmal narkotisiert war, brauchte er einen Tubus zum Schutz vor einer Aspiration, auch damit nimmt ihn keine Psychiatrie. Die hätten ihn erst genommen, wenn wir ihn sicher und ohne Schlafmedikamente wach gehabt hätten. Auch Sauerstoff darf er für eine Verlegung nicht mehr benötigen. Psychiatrien sind chronisch überbelegt und kaum bis garnicht für körperliche Erkrankungen ausgerichtet.

Herr Babic hat seine Psychose sozusagen ausgeschlafen. Optimal ist das nicht, aber so, wie die Gesetzgebung und die Abläufe hier sind, war das die einzig gangbare Möglichkeit. Zum Glück hat er alles gut überstanden. Wir haben ihm empfohlen, in Zukunft auf (legale und illegale) Drogen möglichst zu verzichtet, damit ihm sowas nicht nochmal passiert.

Frau Bader

Es ist Montag, gegen elf Uhr morgens. Die Visite habe ich durch, alle sieben Patienten sind besprochen, als mein Telefon klingelt. Es ist Thea, Assistenzärztin auf der internistischen Privatstation.

„Hör mal, ich hab da eine Patientin, die ich gerne auf die IPS schicken möchte. Hast du kurz Zeit? Und Platz?“

Ich bejahe beides, und sie fährt fort: „Also, guck ma. Frau Bader ist seit eineinhalb Wochen bei uns. Sie kam wegen Übelkeit und Schwäche, mochte kaum mehr essen und hat stark abgenommen. Wir haben alles Mögliche an Untersuchungen durchgeführt. Sie hat viele Metastasen im Bauch, das haben wir im CT gesehen, aber wir wissen noch nicht genau, wo der Ursprungstumor sitzt.

Wir haben da letzte Woche etwas Gewebe entnommen, aber die Analysen aus der Pathologie sind noch ausstehend. Jedenfalls, es geht ihr immer schlechter. Letzte Woche ging’s noch, aber übers Wochenende ist sie eingegangen wie eine Primel. Ich hab grade noch nichts Handfestes, sie ist noch nicht so richtig schlecht zuwege, aber es geht grade schnell bergab. Sie hat Chefarztbehandlung, und der Chef sagt, wir sollen sie zu euch legen. Kannst du die nehmen?“

Zehn Minuten später wird Frau Bader zu uns gebracht. Sie ist rüstige 69 Jahre alt, und sie sieht wirklich krank aus, lächelt uns aber alle an. „Das ist aber lieb, dass Sie sich alle so gut um mich kümmern“, sagt sie mit leiser, schwacher Stimme. Sie wird an den Monitor angeschlossen zur Überwachung, und wir sehen, dass ihr Blutdruck tief ist. Wir beginnen mit kreislaufunterstützenden Medikamenten. Ich lege einen arteriellen Zugang.

Ihr Sohn und ihre Tochter sind beide dabei, und nachdem wir Frau Bader aufgenommen und eingerichtet haben, kommen sie beide dazu.

„Es tut mir leid, ich kann Ihnen noch nicht besonders viel sagen, ihre Mutter ist gerade erst zu uns gekommen. Wir werden gleich alle zusammensitzen, der Onkologe, der internistische Chefarzt, der Leiter der Intensivstation und so weiter, damit wir herausfinden können, wo das Problem liegt und wie wir vorgehen wollen, dann werde ich Sie wieder informieren.“ Die Beiden wirken gefasst, wenn auch etwas überrumpelt.

Thea hat inzwischen auf der Pathologie angerufen, um herauszufinden, wie lange es noch dauert mit den Ergebnissen der Probeentnahme. Der Pathologe verspricht, in zwei Stunden einen vorläufigen Befund zu haben.

Frau Bader geht es immer schlechter – sie wird schwächer, ihr Körper gibt auf. Sie liegt bleich im Bett, klagt über Übelkeit und Bauchschmerzen. Sie beschreibt einen merkwürdigen Geschmack im Mund, der aber nicht neu sei – sie habe seit Wochen nicht mehr richtig essen mögen. Alles sei ihr zuwider.

Auch ihr Herz hat Mühe. Es schlägt noch selber, mag aber kaum pumpen. Wir geben ihr weitere Medikamente, die das Herz stärken sollen. So halten wir sie halbwegs stabil.

Am Nachmittag sitzen wir alle zusammen im Stationsbüro, um die Ergebnisse zu diskutieren. Der Pathologe hat inzwischen durchgegeben, es handle sich um ein Siegelringzellkarzinom, ein äusserst bösartiger Tumor mir katastrophaler Prognose. Es gibt kaum Aussicht auf Heilung, eine Chemotherapie könnte zumindest die Symptome etwas lindern, aber kaum den Krebs besiegen, insbesondere, da er schon sehr weit gestreut hat.

Chefarzt, Intensivmediziner und Onkologe gehen anschliessend zur Patientin, um ihr und ihren Kindern alles mitzuteilen. Sie entscheiden sich nach langer Überlegungszeit dafür, eine Chemotherapie zu versuchen, doch reanimiert oder beatmet werden möchte sie nicht. Wir setzen alle gemeinsam die Therapiegrenzen schriftlich fest.

Sohn Bader weicht seiner Mutter kaum von der Seite. Sobald sie auch nur annähernd Lust auf etwas zu essen oder trinken hat, eilt er, um es ihr zu holen. Zitroneneis hätte sie gerne. Er bringt es ihr, und dazu eine ganze Schlachtel für uns, zusammen mit seiner süssen kleinen Tochter, die uns alle schüchtern anlächelt und leise am Krankenbett für die Grossmama Kinderlieder singt. Wiederholt spreche ich mit ihm, er ist immer sehr freundlich und dankbar, und obwohl Frau Bader erst weniger Stunden bei mir auf der Station ist, fühle ich einen deutlichen Bezug zu ihr und ihren Angehörigen.

Am nächsten Tag wollen wir mit der Chemo beginnen. Optimismus gibt es keinen, aber ein letzter Funken Hoffnung, dass Frau Bader sich vielleicht soweit erholt, dass sie noch nach Hause kann.

Doch so weit kommt es nicht. Ich bin gerade beim Abendessen mit meinen Kolleginnen vom chirurgischen Notfall, ruft mich die Pflege an: „Komm bitte sofort in die vier!“

Frau Bader hat das Bewusstsein verloren, der Blutdruck ist trotz Kreislaufmedikamenten zu tief. Höher stellen können und wollen wir die Medikamente nicht, da das zuvor so abgemacht wurde. Ich rufe ihren Sohn an, um ihm mitzuteilen, dass seine Mutter wahrscheinlich bald verstirbt. Er verspricht, in einer Stunde zusammen mit seiner Schwester da zu sein.

Jana, die zuständige Pflegefachfrau, öffnet das Fenster – das finde ich immer irgendwie niedlich. Ich glaube, es geht dabei darum, dass die Seele den Weg nach draussen findet. Ich stehe am Fussende des Bettes, wie immer in dieser Situation etwas hilflos, da ich nichts tun kann ausser da zu sein. Ich habe mich inzwischen damit abgefunden und tröste mich damit, dass ich eben wenigstens da bin.

Die Atemzüge werden weniger und oberflächlicher. Jana nimmt Frau Baders eine Hand in die ihre und streichelt ihr sanft über die Schulter. Schliesslich kommt kein Atemzug mehr. Die arterielle Kurve zeigt keine Wellenbewegungen mehr. Das EKG zeigt noch für eine ganze Weile elektrische Aktivität, bis es schliesslich bei der Nulllinie hängenbleibt.

Als Sohn und Tochter bei uns ankommen, ist Frau Bader schon in ein weisses Leintuch gebettet, die Überwachung abmontiert, alle Zugänge gezogen. Sohn Bader lächelt mich unter Tränen an und dankt für den Anruf. Mein Herz bricht, während ich ihm vom Tod seiner Mutter berichte und mein Beileid ausspreche. Tochter Bader stösst einen spitzen Schrei aus, rennt ins Zimmer, sinkt neben dem Bett auf die Knie und weint in die kalte, bewegungslose Hand ihrer Mutter.

Inzwischen ist meine Ablösung gekommen. Ich verabschiede mich von den trauernden Angehörigen, stelle ihnen den Nachtarzt vor und sage ihnen, dass sie sich mit Fragen jederzeit an ihn wenden können. Sohn Bader bedankt sich noch einmal, auch wenn ich nicht sicher bin, wofür.

Ich entscheide mich, ausnahmsweise zu Fuss nach Hause zu gehen – knapp eine Stunde – um den Tag etwas verdauen zu können, bevor ich nach Hause komme, und kaue auf dem Weg den Rest meines Sandwiches, das jeglichen Geschmack verloren zu haben scheint.

5 Wege, wie Patientenverfügungen umgangen werden

Nach meinem letzten Post war die logische Konsequenz, etwas genauer über Patientenverfügungen (PV) zu schreiben. Nachdem in den letzten Jahren viel für PVs „geworben“ wurde, sehen wir es heute doch immer mal wieder, dass Patienten solche Dokumente haben – doch nicht immer werden sie umgesetzt. In manchen bis vielen Fällen können sie gar nicht richtig umgesetzt werden. Hier sind die häufigsten Gründe dafür:

1 Die PV ist nicht auffindbar oder einholbar.

„Ja, die Angelika hat schon eine Patientenverfügung, ich glaube, die liegt beim Hausarzt/Notar/Enkel/irgendwo in einer Schublade.“ Der Hausarzt ist dann natürlich nicht erreichbar, weil Wochenende oder Ferien sind, der Notar hat sowieso nur Bürozeiten, der Enkel ist gerade auf Weltreise und kommt erst in zwei Monaten wieder, und die Schublade entpuppt sich als Schachtel mit etwa fünftausend losen Fresszetteln, unter denen das Dokument kaum zu finden ist.

Tipp: PV beziehungsweise Kopien davon an mehreren Orten deponieren. Eine beim Hausarzt, eine zuhause im Safe/einer Dokumentenmappe/in einem Ordner, zusammen mit den restlichen medizinischen Unterlagen, dann bei zwei, drei verschiedenen Angehörigen (deren Kontakt vielleicht im Portemonnaie hinterlegt ist). Ich wäre ja auch ein grosser Fan davon, solche Dokumente auf der Krankenkasse abzulegen, aber da sind wir ja noch weit davon entfernt.

2 Die PV ist älter und es ist nicht sicher, ob dies noch dem Willen des Patienten entspricht.

„Ja, er hat vor sieben Jahren schon geschrieben er wolle keine Operationen und lebenserhaltenden Massnahmen mehr. Aber unsere Tochter erwartet bald ihr erstes Kind, und Hans-Jakob würde so gerne seine Enkelin noch kennenlernen! Bis dann will er noch durchhalten, hat er gesagt.“

Wir kennen die Patienten nicht und müssen uns daher auf die Aussagen von Familienmitgliedern, Betreuern und Hausärzten verlassen. Meinungen können sich durchaus ändern, das können wir aber nicht riechen. Im Allgemeinen gilt bei uns: Wenn die PV jünger als ein Jahr alt ist, gehen wir davon aus, dass sie stimmt. Wenn sie älter ist und jemand plausibel dagegen argumentiert, sind wir dafür offen.

Tipp: Verfügung aktuell halten, wenn möglich alle ein bis zwei Jahre erneut unterschreiben und seinen Willen bestätigen und Änderungen notieren. Die PV muss nicht notariell beglaubigt sein, um zu gelten.

3 Die Angehörigen wissen nichts von der Verfügung oder dem mutmasslichen Willen des Patienten.

„Wie, der Erwin hat der Ärztin bei Aufnahme gesagt, er wolle nicht reanimiert oder intubiert werden? Das hat er mir aber nie gesagt! Das glaube ich nicht, das war bestimmt ein Missverständnis. Das hat die Ärztin ihm in den Mund gelegt, weil er alt ist. Intubieren Sie ihn!“

Jeder soll für sich selber entscheiden, selbstverständlich. Es ist allerdings eine schwierige Situation, wenn Angehörige, gerade die Bezugspersonen, (zB Ehe-/Lebenspartner, Kinder oÄ) keine Ahnung davon haben, was denn der Patient wirklich will. Erwin wollte oder konnte vielleicht mit seiner Frau nie darüber reden, dass er eigentlich schon lieber sterben möchte, sollte es soweit kommen. Alleine mit der Ärztin, die ihn gezielt danach fragt, mag er seinen Willen dann aber äussern. Das führt, gelinde gesagt, zu Spannungen, zu Unverständnis und Wut seitens der überrumpelten Ehefrau und endet schliesslich darin, dass man eben doch intubiert, gerade, diese nicht in nützlicher Zeit beschafft werden kann. Erwin wird also doch intubiert, und zwei Tage später findet sich dann beim Hausarzt eine PV, in der solche Massnahmen ganz klar abgelehnt werden.

Tipp: Angehörige informieren über den eigenen Willen, oder zumindest darüber, dass man eine PV hat, und wo die ist. Mit manchen Menschen ist es schwierig bis unmöglich, über solche Themen zu sprechen, es ist okay, wenn man sich selbst oder ihnen diesen Konflikt ersparen möchte. Aber zumindest wissen, dass ein Dokument vorhanden ist, und wo es sich befindet, sollten Angehörige schon.

4 Die Angehörigen sperren sich.

Das ist gar nicht so selten. Man muss sich bewusst sein, dass es hier jeweils um Leben und Tod geht. Das ist eine extrem belastende Situation für Angehörige. Sie sind vielleicht noch nicht bereit, loszulassen, und sperren sich. Nun kommt es ja zu dieser Situation, weil Friedrich seinen Willen nicht mehr äussern kann. Das heisst, er kann sich auch nicht beklagen, wenn man an ihm Massnahmen vornimmt, die er eigentlich nicht möchte. Friedrich’s Familie hingegen kann einen riesigen Aufstand machen, das Spital verklagen, mit der Presse drohen und so weiter. Da ist es nunmal einfacher, den Weg des geringsten Widerstands zu gehen.

Tipp: Hmm, das ist schwierig. Prinzipiell gilt dasselbe wie bei Punkt 3, man sollte seine Angehörigen über seinen Willen/seine PV informieren. Je nachdem hilft aber auch das nicht. Angehörige sind auch nur Menschen.

5 Die Ärzte können nicht loslassen oder Nein sagen.

Für mich der traurigste Punkt auf dieser Liste, kommt aber durchaus vor.

Hannah-Maria ist schwer dement und im Pflegeheim gestürzt. Dabei hat sie sich die Hüfte gebrochen. In der PV steht „keine lebensverlängernden Massnahmen, keine Operationen“. Der Chirurg argumentiert: Wenn man nicht operiert, ist die Patientin bettlägrig, hat Schmerzen und entwickelt diverse Komplikationen. Das ist ihr sicheres Todesurteil, ohne OP verstirbt sie innert Wochen. Das ist also eine lebensnotwendige Operation, und die sollte man doch schon noch machen, oder? Klar, es ist möglich, dass Hannah-Maria auf dem Tisch verstirbt, aber so gibt man ihr wenigstens eine Chance.

Die Angehörigen lassen sich dann überreden, weil der Herr Doktor hats ja gesagt. Und schwupps liegt Hannah-Maria auf dem OP-Tisch. Auch wenn sie Glück hat und keine Komplikation auftritt, ist die Prognose nach dieser Art Operation im hohen Alter extrem schlecht, viele Patienten überleben danach kein Jahr. Hat sich das wirklich gelohnt? Und hätte Hannah-Maria das wirklich gewollt?

Der Chirurg hat’s natürlich nur gut gemeint. Chirurgen sind „Flicker“: Etwas ist kaputt, ich mach’s wieder gut. Es ist schwierig, einfach zu sagen „na, dann machen wir das halt nicht und lassen sie einfach sterben“. Wir sind schliesslich Ärzte geworden, um zu helfen, nicht, um Todesurteile zu unterschreiben. Das geht gegen den Instinkt.

Tipp: In erster Linie ist da bei uns Ärzten anzusetzen. Solche Entscheidungen sollten nie nur durch eine Person gefällt werden, sondern im Team, interdisziplinär und im Idealfall mit einem Ethiker. Weiterbildungen in Ethik könnten helfen, oder ein Rahmen, in dem solche Fälle nachbesprochen und diskutiert werden können. Allerdings gehört das vielerorts noch nicht zum Standard.

Angehörige können jedoch trotzdem etwas tun: Gerade bei Patienten im Pflegeheim, gegen Ende ihres Lebens, kann das Erstellen eines klaren Konzepts sinnvoll sein. Man macht zum Beispiel mit dem Heimarzt ab, dass die Patienten bei diesen oder jenen Problemen nicht mehr ins Spital gebracht, sondern rein palliativ im Heim behandelt werden. So kann die ganze Maschinerie gar nicht erst ins Rollen kommen. Das funktioniert allerdings hauptsächlich bei medizinischen Problemen, wie Herzinsuffizienz oder COPD.

Herr Kunz

Herr Kunz ist 94 Jahre alt, dement und ist vom Traktor gefallen. Er hat sieben gebrochene Rippen, ein gebrochenes Handgelenk, ein gebrochenes Schlüsselbein und eine kleine Hirnblutung. Er ist in einem schlechten Zustand, hat Mühe, zu atmen. Die Demenz sowie zusätzliche Erkrankungen von Herz, Lunge und Niere verkomplizieren alles noch zusätzlich. Wir schöpfen unser ganzes Arsenal an Möglichkeiten aus, doch der Erfolg bleibt mässig. Sein Zustand verschlechtert sich von Minute zu Minute.

Wir wissen, dass es nicht mehr lange so weitergehen wird. Sein Körper wird früher oder später erschöpft sein und nicht mehr selber atmen können. Wir werden ihn intubieren und künstlich beatmen müssen, wofür wir ihn in ein künstliches Koma legen müssen. Die Medikamente werden sich negativ auf seinen ohnehin schon angeschlagenen Kreislauf und sein Herz auswirken – allein die Narkose kann ihn schon umbringen.

Die Medikamente und die schweren Verletzungen werden seine Gehirnleistung zusätzlich verschlechtern. Sollte er wieder aufwachen, wird er eher noch schlechter zuwege sein. Seine Genesung wird lange dauern, Rippenbrüche schmerzen noch wochen- bis monatelang, und er wird nicht verstehen, warum ihm alles weg tut. Er hat ein sehr hohes Risiko für ein Delir, eine durch die körperliche Erkrankung ausgelöste Psychose, welche mit zusätzlichen Koplikationen und Sterblichkeit verbunden ist.

Die künstliche Beatmung bringt ihre Risiken: Einerseits die Nebenwirkungen der Medikamente, dann aber auch die Möglichkeit einer Lungenentzündung oder anderer Infektionen. Er wird eine passable Anzahl Schläuche benötigen: Beatmungsschlauch, grosser zentraler Venenzugang für die kreislauferhaltenden Medikamente, arteriellen Zugang zur Überwachung und regelsmässigen Blutentnahme zur Kontrolle der künstlichen Beatmung, Urinkatheter und Magensonde zur künstlichen Ernährung. Jeder einzelne Schlauch bringt siene eigenen Komplikationen mit sich und trägt zum Infektionsrisiko bei.

Alles in allem haben wir einen schwerst kranken Patienten mit schlechter Prognose mit Intubation und extrem schlechter Prognose ohne Intubation, 90 Jahre alt, dement. Seinen Willen kann er nicht mehr äussern.

Deshalb besprechen wir all dies ausführlich mit der Ehefrau, dem Sohn und dessen Ehefrau. Meine Oberärztin und ich legen alles offen dar – die Schwierigkeit dabei ist, die Situation in ihrer Ernsthaftigkeit rüberzubringen ohne die Angehörigen zu sehr zu überfordern und erschrecken. Wir empfehlen ein palliatives, also symptomlinderndes Vorgehen.

Schon während dem Gespräch sehen wir, dass es in eine andere Richtung gehen wird. Insbesondere die Ehefrau ist absolut nicht bereit, Herrn Kunz gehen zu lassen – sie klammert sich an jede einzelne kleine positive Silbe.  Als ich nach dem Willen des Patienten frage, sagt sie: „Es gibt eine Patientenverfügung irgendwo, vielleicht beim Hausarzt? Aber da steht nur drin, er wolle nie an Schläuchen enden.“ Ich lege noch einmal dar, wieviele Schläuche es brauchen wird, und wie unsicher es ist, dass er davon wieder wegkommt. „Aber die Chance muss man ihm doch geben!“, findet Frau Kunz. „Das würde er doch bestimmt wollen, eine Chance, oder?“

Ihr Sohn, das spüren wir heraus, ist nicht ganz auf der gleichen Ebene, und versucht, ihr gegenzuhalten. Er scheint eher für ein palliatives Vorgehen zu sein. Doch Frau Kunz ist überfordert mit der Situation, für welche niemand je geplant hat und die nun doch plötzlich da ist. Das ist ihr gutes Recht: Sie ist in einer emotionalen Ausnahmesituation. Trauer und Angst lassen ihr keinen Platz für rationales Denken. Den meisten von uns, mir inklusive, würde es wohl ähnlich gehen.

Wir versuchen in solchen SItuationen, der Familie die Entscheidung ein Stück weit abzunehmen, denn eine solche Entscheidung sollte niemand für jemand Nahestehendes treffen müssen. Wir weisen daher im Gespräch jeweils auf die Risiken, auf die Vor- und Nachteile und auf Prognosen hin und geben eine deutliche Empfehlung ab – aber am Ende muss die Familie „an Bord“, also einverstanden, sein. Alles Andere führt zu Beschwerden, Klagen und einer Menge unschöner Gefühle. Wir verlassen das Zimmer und lassen der Familie Zeit, sich untereinander zu beraten.

Am Ende setzt sich Frau Kunz durch und entscheidet für die Intubation und die Maximaltherapie.

Wir schicken die Familie aus dem Zimmer und treffen die Vorbereitungen. Niemand von uns will das tun, weder meine Oberärztin, noch die Pflegekraft, noch ich. Für mich springt immerhin eine Intubation für den Ausbildungskatalog heraus, die jedoch einen schrecklich schalen Nachgeschmack hinterlässt.

Natürlich bricht bei der Intubation der Kreislauf zusammen. Natürlich braucht Herr Kunz hochdosierte Medikamente, um überhaupt noch Kreislauf zu haben, und erhält alle Schläuche, die ich zuvor aufgezählt habe. Natürlich machen wir alles, so gut wir können.

Herr Kunz kann ein paar Tage später wieder selbständig ohne Tubus atmen, doch die Prozedur hatte ihren Preis. Er fällt wie erwartet ins Delir, ist panisch, halluziniert, hat Schmerzen. Er bekommt starke Schmerzmittel, die ihn wiederum müde machen und seinen Verwirrtheitszustand verschlimmern, und dann natürlich Medikamente gegen das Delir, welche ihn ebenfalls etwas müder machen. Je müder er ist, desto schlechter atmet er, je schlechter er atmet, desto glücklicher sind die Bakterien in seiner Lunge, welche sich dort ungestört vermehren können.

Handgelenk und Schlüsselbein müssen nicht operiert werden – ich bin auch nicht sicher, ob unsere Chirurgen das in der Situation überhaupt getan hätten – doch das sperrige Gilet, in welchem sein Arm gefangen ist, schränkt Herrn Kunz ein, und er versteht im Delir und in der Demenz nicht, wieso. Aber wenn er Arm und Hand bewegt, hat er Schmerzen. Auch dafür versteht er den Grund nicht, egal, wie oft wir versuchtn, es ihm zu erklären. Das macht ihn wütend und verbal aggressiv.

Wir verlegen ihn schliesslich auf die Normalstation, als er kreislaufstabil ist und Delir und Schmerzen gut eingestellt sind. Die Lungenentzündung ist der nächste logische Schritt, und Herr Kunz geht ihn schon nach wenigen Tagen. Er verstirbt zwei unnötig qualvolle Wochen später.

Fortschritte

Der Anruf der internistischen Kollegin kommt nachts um zwei, etwa eine halbe Stunde, nachdem mir mein Pflegeteam erlaubt hat, mich ein bisschen hinzulegen.

„Hey, hier ist Luisa. Kann ich dich kurz was fragen?“

Na, jetzt bin ich ja eh schon wach. „Was denn?“

„Also ich bin grade auf der Station A4, die haben da einen Patienten, den haben sie beim nächtlichen Rundgang im Bett gefunden mit Schaum vor dem Mund und er reagiert nicht mehr auf Ansprache, sein Blutdruck ist ein bisschen knapp und er atmet nicht so gut, vielleicht ist es ein epileptischer Anfall oder so? Könntest du dir den nicht mal anschauen? Vielleicht muss der ja eh auf die Intensivstation.“

Ich mache mich auf den Weg zum Patientenzimmer und rufe kurz auf der IPS an, um sie vorzuwarnen, dass da etwas kommen könnte. Ich betrete das Zimmer und verschaffe mir einen ersten Eindruck. Der Patient liegt im Bett, reagiert nicht auf Ansprache und atmet oberflächlich.

„Wie sind Blutdruck, Puls und Sättigung?“, will ich erst mal wissen.

„Letzter Blutdruck war“ – sie schaut auf einen Zettel – „90/40. Puls 110. Sättigung 50%.“

„Wie, Sättigung 50%. Ernsthaft?“ Ich sehe das kleine Kästchen zur Messung der Sättigung und nehme es in Augenschein. 56%. Mit der Info hätte sie ruhig früher rausrücken können.

Ich nehme mein Stethoskop, um kurz auf die Lunge zu hören, doch nach nur zwei Atemzügen ist Schicht im Schacht und Ruhe in der Brust – ein dritter Atemzug folgt nicht.

„Drückt doch bitte mal den Rea-Knopf, ja?“ Der Alarm geht auf die Dienstsucher der medizinischen und intensivmedizinischen Assistenzärzte – das sind wir beide -, aber auch auf den Sucher der Anästhesie. Und die Oberärztin der Anästhesie hätte ich jetzt gerne am Bett.

Bevor wir mit der Wiederbelebung beginnen können, atmet der Patient wieder. Er hat nur eine Pause von einigen Sekunden gemacht. Doch von alleine wird er wohl nicht besser, wir müssen etwas tun. Ich hoffe darauf, dass meine Oberärztin ins Zimmer geschneit kommt und die Situation in die Hand nimmt – Susanna hat Nachtdienst, sie ist sehr erfahren und weiss bestimmt, was zu tun ist.

Doch sie kommt nicht.

Stattdessen steht nach kurzer Zeit Christine vom Anästhesiepflegeteam im Zimmer, den Einsatzrucksach auf dem Rücken. „Tach auch“, sagt sie. „Susanna ist im OP und überwacht eine Narkose, sie hat mich geschickt.“

Nun ist es in der Schweiz etwas anders als in Deutschland (wo die meisten meiner LeserInnen herkommen). Hier darf die Anästhesiepflegekraft Narkosen selbständig überwachen, und eigentlich fast alles machen, was ein Assistenzarzt auch darf, ausser Regionalanästhesien und Aufklärungsgespräche. Susanna, die Oberärztin, hätte Christine durchaus alleine oben lassen dürfen – aber ich kenne Susanna. Sie ist schon etwas älter und hat nicht mehr so viel Lust, mit einem schweren Rucksack durchs Haus zu rennen, also schickt sie mit die Pflege.

Christine ist eine unserer besten, und ich bin froh, dass sie da ist, aber das wiederum bedeutet: Ich bin die dienstälteste Ärztin im Raum. Alle schauen mich erwartungsvoll an. Für einen Moment merke ich, wie Panik in mir aufsteigt, die Angst vor der Verantwortung, etwas falsch zu tun, keine Ahnung zu haben. Das Gefühl vergeht schnell, weil es eben muss. Ich schlucke es runter, und plötzlich geht alles von allein.

„Okay, ich brauch mal eine Diagnoseliste und Medis vom Patienten, bringt mal einen Laptop her oder so. Christine, pack bitte den Defi aus und gib mir den Beatmungsbeutel.“

Luisa geht und druckt die Diagnoseliste aus, die sie mir anschliessend vorliest. Ich beginne, die Atemzüge des Patienten mit dem Beutel zu unterstützen. Die Sättigung steigt damit langsam an, das ist immerhin etwas. Nachdem Christine den Defi am Patienten angebracht hat, übernimmt sie die Beatmung. Den Defi brauche ich vor allem, weil er mir das EKG anzeigt, meine einzige Möglichkeit zur Überwachung der Herzströme in dieser Situation.

„Okay. Atemwege sind frei. Beatmung funktioniert. EKG ist okay, Puls in der Leiste ist tastbar. Soweit, so gut. Wir gehen jetzt so auf die IPS und intubieren da.“

Eine kleine Stimme in meinem Hinterkopf wundert sich. Darfst du das denn entscheiden? So ganz allein? Und darfst du alleine intubieren, so ganz ohne Facharzt in der Nähe? Ich ignoriere die Stimme und gebe weitere Anweisungen, um den Transport in die Gänge zu bringen.

Auf die Anästhesistin zu warten kostet Zeit. Intubieren kann ich auch selbst. Auf der IPS habe ich drei hervorraged ausgebildete Intensivpflegefachkräfte, das Videolaryngoskop, falls die Intubation schwierig sein sollte, sowie ein Arsenal an Medikamenten – und sie ist hier gleich um die Ecke. Das scheint mir sicherer, als in einem haldunklen Zimmer mit knapp der nötigen Ausrüstung und nur einer ausgebildeten Fackraft zu intubieren, oder gar zu warten und zu riskieren, dass Atmung und Kreislauf des Patienten doch noch komplett aussetzen.

Die Fahrt zur IPS dauert keine Minute, und die Intubation gelingt mit problemlos. Nach kurzer Zeit unter der künstlichen Beatmung ist die Sauerstoffsättigung normal und der Patient stabil. Luisa und Christine verabschieden sich, während wir noch ein paar Schläuche und Kabel an den Patienten anschliessen und anfangen, nach der Ursache für das Atemproblem zu forschen.

Im Nachhinein wundere ich mich ein bisschen über meine Souveränität. Normalerweise bin ich ein Ausbund an Selbstzweifeln und überlasse die Handhabung schwieriger Situationen lieber meinen Vorgesetzten. Die können das schliesslich besser. Doch nun stand ich allein da, musste die Verantwortung übernehmen und Entscheidungen alleine fällen – und ich habe es getan. Patient lebt. Alles gut.

Das ist das Ergebnis von nun fast vier Jahren Arztsein. Zum ersten Mal sehe ich, welche Fortschritte ich in dieser Zeit gemacht habe, und ich bin zufrieden mit mir selbst.

Der Patient konnte übrigens am nächsten Tag schon wieder normal atmen und zwei weitere Tage später zurück auf die Normalstation.

Alltag im Spital: Die Intensivstation

Nachdem wir letzthin geklärt haben, was eine Intensivstation (IPS) überhaupt ist, beantworte ich heute die Frage: Was mache ich eigentlich den ganzen Tag? Was ist eigentlich meine Aufgabe, als Assistenzärztin auf der IPS?

Als ich auf der IPS zu arbeiten begonnen habe, musste ich mir diese Frage natürlich erst mal selber beantworten – und war danach ganz schön ernüchtert. Denn ehrlich, so hab ich mir das irgendwie nicht vorgestellt.

Meine Aufgaben umfassen vor allem Dokumentation (Briefe und Verläufe schreiben, Diagnoseliste aktuell halten und so weiter) und Gespräche und Telefonate halten. Gespräche mit Angehörigen, mit Spezialisten aller möglichen und unmöglichen Fachgebiete im Hause oder in anderen Kliniken, mit Hausärzten, Physiotherapeuten oder Ernährungsberatern.

Morgens um 7:30 bekomme ich die Übergabe von der Nachtärztin und gehe dann auf die erste Runde, um mir ein klinisches Bild der Patienten machen zu können. Danach folgt die erste kurze Besprechung und Visite der chirurgischen Patienten mit den Kaderärzten der Chirurgie und Anästhesie und gleich anschliessend die Besprechung der medizinischen Patienten mit den medizinischen Kaderärzten.

Als nächstes folgt die eigentliche Visite. Zusammen mit einem Kaderarzt sowie der jeweiligen Bezugspflegeperson gehen wir am Computer jeden Patienten sorgfältig und strukturiert durch, legen Medikamente und Tagesziele fest und beschliessen Untersuchungen. Das gibt eine rechte To do-Liste. Wenn diese Visite vorbei ist, habe ich Zeit, diese abzuarbeiten.

Mittags findet meist eine Fortbildung für die medizinischen Assistenzärzte statt, an denen ich teilnehmen darf, wenn ich Zeit dafür finde. Am Nachmittag finden Gespräche mit Angehörigen statt, oder die Spezialisten kommen für irgendwelche Untersuchungen, zum Beispiel Magenspiegelungen oder Lungenspiegelungen, psychiatrische Beurteilungen und so weiter. Ich telefoniere mit Hausärzten, um alte Berichte, aktuelle Diagnoselisten oder Medikamentenlisten anzufordern, oder um die Hausärzte über den aktuellsten Stand zu informieren. So geht der Tag dann auch rum, und um 19:15 kommt der Nachtdienst, dem ich wiederum eine Übergabe mache.

Am Patienten selber mache ich eigentlich wirklich nur sehr wenig – das hat mich etwas ernüchtert und gefällt mir auch nicht so gut. Auf der Anästhesie, da war ich direkt am Patienten, die ganze Zeit. Ich habe alle Installationen selber gemacht, von Blutdruckmanschette und EKG über Venenzugang und Urinkatheter bis zum Tubus, habe überwacht und notiert, habe mit den Patienten geredet. Den (bisweilen zwar nur  kurzen) Kontakt mit dem Patienten erlebte ich viel intensiver. Hier machen die Pflegenden fast alles selber, mich braucht es in erster Linie für zentrale Zugänge und Arterien. Das war’s.

Nachts bin ich allein. Es gibt den Kaderarzt der Anästhesie, den ich beiziehen kann, wenn ich Probleme habe, und auch einen internistischen Hintergrund kann ich immer anrufen (und das auch wirklich, die sind sehr nett und hilfsbereit, auch nachts um drei). Als „Notnagel“ haben wir auch noch unseren ärztlichen Leiter im Rücken, der mir in meiner ersten Woche gesagt hat: „Bevor du zu weinen beginnst oder die Treppe zum Dach hochsteigst, rufst du mich an.“ Das meint er auch so, und manchmal, wenn er weiss, dass wir besonders viele schwierige Patienten haben, ruft er vor dem Zubettgehen auch noch kurz an, fragt, ob es uns gutgehe und erkundigt sich nach den kritischen Patienten.

Allerdings ist es nachts auch eher ruhig, weshalb ich dann oft zu meinen Kolleginnen und Kollegen auf dem Notfall geselle. Dort kann ich die Chirurgen bei internistischen Fragen und die Internisten im Schockraum unterstützen. Wir Assistenzärzte arbeiten nun mal alle sehr gut zusammen. Wenn dann alles ruhig bleibt, kann ich irgendwann schlafen gehen. Vier Stunden pro Nacht wären mir vertraglich gegönnt, meist sind es weniger, aber das ist immer noch besser als gar kein Schlaf.

So richtig eingelebt habe ich mich auch nach über drei Monaten noch nicht, was auch daran liegt, dass ich praktisch keine Einarbeitungszeit hatte und hauptsächlich nachts, am Wochenende und an Feiertagen arbeite. Aber ich schlage mich wacker, zumindest meiner Meinung nach. Klagen hab ich bisher jedenfalls noch keine gehört.

Scheint so zu passen.

Frau Wegeners letzte Reise

Frau Wegener ist 74 Jahre alt, und eit über einer Woche bei uns auf der Intensivstation. Als sie zu uns kam, dachten wir erst, die Niere sei das Problem – die war zuvor schon schlecht, sie war seit Jahren an der Dialyse – doch im Verlauf stellte sich heraus, dass es vor allem das Herz ist, das nicht mehr mitmacht.

Frau Wegener erhielt viele Untersuchungen und Therapien für Niere und Herz. Zudem hatte sie auch eine schwere Lungenerkrankung und noch so manch anderes, schwerwiegendes Problem, welche wir alle auch versuchten, zu verbessern – ohne Erfolg. Im Gegenteil: Der Patientin geht es nur immer schlechter, sie ist zunehmend verwirrt und müde, bis sie schliesslich kaum mehr auf Ansprache reagiert. Ihr Herz pumpt kaum mehr, hat keine Kraft, starke Medikamente sind nötig, damit sie überhaupt einen messbaren Blutdruck hat.

Schliesslich finde ich mich eines Sonntags mit ihrer Familie in meinem Büro wieder: Zwei Töchter und ein Sohn , alle um die 50 Jahre alt, sitzen mir gegenüber, um über Frau Wegeners Zukunft zu reden. Denn von uns aus ist es klar: Eine Besserung ist nicht in Sicht, und es ist Zeit, eine Entscheidung zu fällen.

Es ist mein erstes Gespräch dieser Art, und da Sonntag ist, hat auch mein Hintergrund keine Zeit, mich zu unterstützen („Sag mir dann, wie’s gelaufen ist. Erzwing nichts, schau einfach mal, in welche Richtung es geht.“) Ich bin nervös, habe Angst, nicht die richtigen Worte zu finden.

Das hab ich so auch gegenüber der zuständigen Pflegefachfrau geäussert. Ich weiss nicht, ob ich das kann. Was, wenn ich etwas Falsches sage? Etwas Dummes? Was, wenn ich mich falsch ausdrücke, die richtigen Worte nicht finde? Ich hab noch nicht einmal so einem Gespräch beigewohnt, konnte nie von jemand anderem lernen, und nun sitze ich hier, im eiskalten Wasser. Schwimm, kleines Ärztlein, schwimm!

Die Pflegefachfrau hat Erbarmen mit mir. „Die richtigen Worte kommen von ganz allein, glaub mir.“ Als die Angehörigen zum vereinbarten Termin kommen, schliesst sie sich uns spontan an. Sie sitzt neben mir, schweigend, die Angehörigen am runden Tisch uns gegenüber schauen mich erwartungsvoll an.

Ich beginne mir einer Zusammenfassung der Hospitalisation, vom Eintritt der Patientin bis heute. Die Untersuchungsergebnisse, die Therapieversuche. Ich will nicht um den heissen Brei herumreden, ich will Tatsachen auf den Tisch legen und klare Verhältnisse schaffen. So komme ich rasch auf den Punkt.

„Das Herz Ihrer Mutter arbeitet nicht mehr, es hat keine Kraft. Wir haben alles versucht, aber es reicht nicht. Sie hat auf keine unserer Therapien angesprochen. Sie ist seit einer Woche an der Dialysemaschine und sie hat starke Medikamente für ihren Kreislauf – sie ist auf Maschinen und Schläuche angewiesen. Wir sehen leider keine Aussicht auf Besserung.“

Das muss sich nun erstmal setzen. Die Töchter beginnen zu weinen, auch der Sohn hat feuchte Augen. Nach einer Weile der Stille fahre ich fort.

„Was für uns jetzt wichtig ist, ist, herauszufinden, was Ihre Mutter in dieser Situation möchte. Sie hat keine Patientenverfügung, aber hat sie sich Ihnen gegenüber mal geäussert? Können Sie sich vorstellen, was sie uns heute sagen würde, wenn sie es könnte?“

Ein paar Momente vergehen. Schliesslich platzt der Sohn heraus: „Sie hätte das nicht gewollt!“

Seine jüngste Schwester nickt unter Tränen. „Ein Leben an Maschinen? Niemals. Und vor allem, wenn Sie sagen, es wird nicht besser.“ Sie schluchzt leise, ihre Stimme bricht. Ihre Schwester nimmt sie in den Arm. Die Packung Tachentücher auf dem Tisch leert sich langsam.

Ich fühle mich von den Gefühlen überrannt. Ich kenne Frau Wegener nun auch schon sehr gut, habe ihre Leidensgeschichte mitverfolgt, gesehen, wie rasch sie sich verschlechtert hat. Ihre drei erwachsenen Kinder mir gegenüber tun mir unendlich leid. Auch mir kommen die Tränen, doch ich beisse sie zurück. Jetzt nicht. Nachher dann.

„Wissen Sie“, beginnt der Sohn, „das ist ja nun das vierte Mal innerhalt der letzten Monate, dass wir an diesem Punkt sind. Jedes Mal dachten wir, jetzt ist es soweit. Jedes Mal hat sie sich wieder gefangen. Nun ist es halt soweit.“ Die Tränen fliessen ihm die Wange herunter, aber er wirkt gefasst und entschlossen. Wieder bleibt es eine Weile still.

„Was geschieht denn nun?“, presst die mittlere Tochter heraus. „Wie geht es weiter?“

„Wenn wir uns entschliessen, die Therapie abzubrechen, werden wir ihr Schmerzmittel geben, die anderen Medikamente langsam abstellen und die Schläuche, die sie noch hat, ziehen. Sie wird keine Schmerzen haben und langsam einschlafen. Sie dürfen selbstverständlich kommen und gehen, wie sie wollen, und immer bei ihr sein. Die Besuchszeiten gelten nicht mehr für Sie. Schliesslich wird ihr Herz stehenbleiben.“

Die drei schauen sich an, und nicken schliesslich. Sie stellen mir noch einige Fragen – wird sie auch sicher keine Schmerzen oder Angst haben, wie lange geht es, bis sie stirbt, was geschieht danach und so weiter. Ich beantworte alle Fragen, die ich beantworten kann.

Als alles gesagt ist, frage ich: „Wollen wir noch zusammen zu Frau Wegener gehen?“ Ihre drei Kinder bejahen. Zusammen gehen wir zur Patientin. Nun verliert auch der Sohn die Fassung. Als er zu seiner Mutter ans Bett tritt, schluchzt er plötzlich laut, wendet sich ab, setzt sich auf einen Stuhl. Seine Schwestern beziehen Stellung links und rechts des Patientenbettes. „Jetzt darfst du gehen, Mama. Bald bist du bei Papa, der freut sich bestimmt auf dich.“

Das wars. Ich kann nicht mehr. „Ich ruf den Oberarzt an“, murmle ich zur Kollegin von der Pflege. Die nickt. Ich verlasse das Zimmer und fliehe in mein Büro. Schon auf halbe Weg laufen mir die Tränen herunter. Im Büro verbrauche ich noch die übrigen Taschentücher auf dem verlassenen Tisch, an dem wir gerade Frau Wegeners Tod besprochen haben.

Als ich das nächste Mal ins Patientenzimmer komme, sind die Schläuche schon alle weg, nur die Infusion mit den Kreislaufmedikamenten läuft noch. „Die Angehörigen gingen kurz raus an die frische Luft. Wenn sie wiederkommen, werde ich hier schrittweise reduzieren“, informiert mich die Kollegin von der Pflege. Frau Wegener tritt ihre letzte Reise eine gute Stunde später an, als ihre Kinder gestärkt und gefasst zurückkehren.

Frau Wegener verstirbt friedlich im frühen Morgen, im Beisein ihrer Töchter und ihres Sohnes, umsorgt, begleitet und geliebt.