Frau Keller darf sterben

Es ist mein dritter Nachtdienst auf der Intensivstation (IPS). Es ist soweit ruhig, wir sind nicht mal zur Hälfte ausgelastet. Gegen 22Uhr werde ich von der diensthabenden Anästhesistin zur Unterstützung und Übernahme in den Schockraum gerufen.

Frau Keller ist 68 Jahre alt und hat eine schwere Lungenerkrankung, eine sogenannte COPD Stadium IV. Sie wurde von der Sanität ins Spital gebracht wegen schwerer Atemnot. Wirklich, es ist ein erschreckendes Bild, welches sie uns bietet. Sie sitzt auf der Liege, die Hände verkrampft an der Matratze festgeklammert, und sie atmet. Mehr kann sie nicht, denn das Atmen fällt ihr so unendlich schwer, dass all ihre Kraft und Konzentration darauf gerichtet sind. Die Panik steht ihr ins Gesicht geschrieben, sie ist unruhig, wackelt hin und her mit dem Kopf.

Die erste Blutentnahme zeigt erwartungsgemäss schlechte Atemgase und hohe Entzündungszeichen. Frau Keller hat eine Lungenentzündung in ihrer ohnehin schon schwerst geschädigten Lunge und steht offensichtlich kurz vor der Erschöpfung, der Anästhesistin juckt es schon in den Fingern für die Intubation.

Der medizinische Hintergrund, der Leiter der Notfallstation, den der zuständige medizinische Assistenzarzt soeben anruft, pfeift sie allerdings zurück. Er kennt die Patientin bestens, hat sie schon viele Male auf der Notfallstation betreut. Eine Intubation, so ist es in ihrer Patientenverfügung geschrieben, lehnt sie klar, ab, genau wie eine Reanimation. Angehörige hat sie keine. Frau Keller ist schon sehr lange sehr schwer krank. Sie darf sterben, wenn es denn soweit kommt.

Sauerstoff bekommt die Patientin aus einem speziellen Gerät, welches bis zu 50 Liter pro Minute angewärmter und befeuchteter Luft (mit einstellbarem Sauerstoffgehalt) durch eine spezielle Nasenbrille pusten kann. Damit und nach der Gabe eines fiebersenkenden Mittels verbessert sich Frau Keller ein wenig, als ich sie das nächste Mal sehe, kann sie ein bisschen mit mir sprechen. Ihr Wille ist klar: Wenn sie sterbe, dann sei das eben so.

Mit der Zeit geht es Frau Keller immer schlechter. Die Pflege ist unzufrieden, drängt mich zur Intubation – doch die steht ausser Frage. Ich kann sie verstehen, es ist für uns alle eine unangenehme Situation. Frau Keller reisst sich immer wieder den Sauerstoff aus dem Gesicht, ihre Sättigung ist konstant zwischen 70-75%. Der Blutdruck ist inzwischen auch tief, sie braucht ein kreislaufunterstützendes Medikament. Verwirrt ist sie nicht. Sie weiss, wo sie ist, was geschieht und eben, was sie will und was nicht. Dem müssen wir Folge leisten, doch es ist schwer, einfach zuzuschauen und nichts zu tun.

Ich rufe irgendwann nach ein Uhr nochmal meinen Hintergrund an, um mir dafür Rückendeckung zu holen. Wenn er nochmal sagt, wir müssen das so akzeptieren, dann glaubt das die Pflege halt eher, als mir kleinen Anfänger. Er bestätigt nochmal das Prozedere und hat trotz der späten Stunde noch ein paar vorsichtig aufmunternde Worte für mich übrig.

Immer wieder stehe ich am Bett. Die Pflege ist unzufrieden und lässt es an mir aus, alle 15 Minuten ruft sie mich ans Bett. Ich kann mit Frau Keller gut reden, sie lässt sich von mir überzeugen, den Sauerstoffschlauch in den Mund zu nehmen. Das ist angenehmer als in der Nase, und so bekommt sie wenigstens ein bisschen mehr Sauerstoff. So schreitet die Nacht voran. Ich bin völlig erschöpft und fühle mich schrecklich hilflos.

Kurz vor Vier komme ich wieder ans Bett, weil ich die Patientin schreien höre. Sie ist ausser sich, versucht, mich zu schlagen und anzuspucken, doch die Kraft reicht ihr nicht aus. Ich rede beruhigend auf die ein. Die schaut mich böse an. „Lasst mich gehen, lasst mich gehen!“ Die Pflege keift mich von der Tür aus an, sie müsse jetzt eine Rauchen gehen, ihr reicht’s. Damit verschwindet sie.

Leise und ruhig spreche ich auf sie ein, versuche, meine eigene Unruhe zu unterdrücken. „Versuchen Sie nochmal tief durchzuatmen. Wir sind hier, um Ihnen zu helfen.“ Nach einer Weile entspannt sie sich, und ich atme auf. Frau Keller lehnt sich zurück, ihre Hände, welche zuvor am Bettgitter festgekrallt waren, lockern sich und sie nimmt sie in den Schoss.

Dann verdreht sie die Augen nach oben. Ihre Atmung wird langsamer und ruhiger. Ihr Puls wird langsamer. Speichel sammelt sich im Mundwinkel an. Das Gesicht ist fahl. Es ist soweit.

Nun kommt auch die Pflege wieder dazu. Gemeinsam stehen wir am Bett, jeder von uns hält eine Hand. „Wir sind bei Ihnen, Frau Keller, Sie sind nicht alleine“, gurrt die Pflege, die 5 Minuten zuvor noch knallrot im Gesicht und ausser sich war. Frau Kellers Atemzüge werden oberflächlicher und unregelmässiger, bis sie schliesslich ganz ausbleiben. Auf dem Monitor sind noch die Ausschläge der Herzaktivität zu sehen, die immer kleiner und seltener werden, bis schliesslich keine mehr da sind.

„Jetzt haben Sie’s geschafft“, seufzt die Pflege schliesslich, und schaltet den Überwachungsmonitor aus. Sie beginnt damit, die Patientin für die Aufbahrung herzurichten. „Todeszeitpunkt ist 4:20, ja? Das muss überall genau gleich stehen, also schreib dir das auf.“ Ich ziehe mich in mein Büro zurück fülle und den Totenschein aus.

Ich hab mich schon lange nicht mehr so überfordert und alleine gelassen gefühlt. Das war das erste Mal in meiner Karriere, dass ich eine Patientin beim Sterben begleitet habe, und ich musste das erst mal für mich verarbeiten. Natürlich musste es ausgerechnet nachts sein, wenn sonst keiner da ist, der mir helfen kann – aber so ist das nun mal.

Frau Keller wird mir noch lange in Erinnerung bleiben.

Intensiv(e)Medizin

Kürzlich war es eine Weile lang etwas ruhiger hier. Das hatte mehrere Gründe: Einerseits hatte ich Ferien, andererseits habe ich ein neues Abenteuer begonnen – auf der Intensivstation.

Für den Facharzt Anästhesie brauche ich insgesamt 5 Jahre, davon muss ich 4-4.5 im Fach Anästhesie absolvieren (an mindestens 2 verschiedenen Spitälern, wovon eines ein Maximalversorger sein muss) sowie ein halbes bis ein ganzes Jahr Intensivmedizin. Mein Chef hat mir in unserem Spital eine sechsmonatige Rotation auf unserer Intensivstation (IPS) organisiert, welche ich nun angetreten habe.

Wir sind vier Assistenzärzte, davon sind drei von der medizinischen Abteilung. Der vierte ist nirmalerweise ein Chirurg, aber die Chirurgen haben mir diese Rotatonsstelle freundlicherweise (oder nach irgendwelchen Androhungen meines Chefs, wer weiss) überlassen. Es ist jeweils ein Assistenzarzt im Zweischichtbetrieb anwesend (das bedeutet ca 13h Schichten), der tagsüber von einem der beiden leitenden Ärzte eng betreut wird. Nachts sind wir alleine, haben aber einen Anästhesisten im Köcher, falls irgendwas Dringendes anstehen würde, sowie einen medizinischen Hintergrund, den man bei Fragen anrufen kann.

Zusätzlich habe ich drei bis vier hervorragend ausgebildete, erfahrene Pflegefachpersonen, welche mir ebenfalls jederzeit mit Rat und Tat zur Seite stehen. Damit sie das auch wirklich tun, habe ich ihnen die ersten zwei Tage Kuchen mitgebracht. Wenn die mich nicht mögen, können die mein Leben ganz schön schwer machen, also habe ich vorsichtshalber mal essbare Bestechung mitgebracht.

Die Patienten sind meist medizinisch. Das ist der Haken. Ich habe nie Medizin gemacht. Nach dem Staatsexamen war ich in der Chirurgie (mit interdisziplinärem Notfall, aber das zählt nur so halb), dann ein bisschen in der Hausarztpraxix und nun zwei Jahre lang in der Anästhesie. Meine internistischen Kenntnisse sind also dürftig, wenn überhaupt. Das hat mir im Vorfeld ganz schön Sorgen gemacht. Ich habe wochenlang chirurgische Kolleginnen, welche die Rotation bereits hinter sich haben, gelöchert. Alle haben mir gesagt, man werde hervorragend betreut, und man könne auch nachts immer anrufen, niemand sei jemals böse, alle seien hilfsbereit und erkläre gern. Klingt gut, oder?

Am ersten Tag durfte ich noch mit einer Assistenzärztin mitlaufen. Sie hat mir viel Administratives erklärt und gezeigt. Am nächsten Tag war ich allein. Ins eisige, kalte Wasser geschmissen.

Und hui, manchmal war mir echt unwohl.

Auf der Anästhesie habe ich mich inzwischen recht sicher gefühlt. Die Tage waren vor allem Routine. Mein Wissen war einigermassen ausreichend, ich wusste, was ich tat, hatte Pläne A, B, C und D bereit. Auch stressige Situationen erschütterten mich kaum noch. Ich kannte mein Team, mein Team kannte mich, wir arbeiteten gut zusammen.

Jetzt ist alles neu. Ich war überfordert. Das gehört sich so, das ist normal, wenn man neu beginnt, und ich wusste das. Trotzdem fühlte ich mich manchmal etwas überfahren, hilflos, planlos.

Was mich wenigstens halbwegs rettete, war meine Erfahrung. Kaum zu glauben, wie dreieinhalb Jahre, eigentlich so wenig Zeit, einen riesigen Unterschied machen. Wäre ich zum Anfang meiner Assistenzarztzeit noch komplett unter die Räder gekommen (kennt ihr Scrubs, die Szenen, wenn Elliott sich in den Materialschränken versteckt und heult? Genau so), hatte ich nun die Gelassenheit, mich Situationen zu stellen, auch wenn es schien, als wäre ich Wurm dafür kaum qualifiziert. Und mithilfe der Pflege und meiner  leitenden Ärztin klappte das dann auch gar nicht so schlecht. Zumindest starb niemand, und niemandem ging es am Ende der Schicht schlechter als am Anfang. Das ist schon viel.

Ich stellte aber auch fest: Es tut gut, wiedermal überfordert zu sein, an seine Grenzen zu kommen, festzustellen, was man alles nicht weiss. Man lernt unheimlich viel dabei. In vielerlei Hinsicht: Schon am ersten Morgen lernte ich 5 neue Medikamente kennen, 15 neue Maschinen und Geräte und gefühlte tausend neue Namen meiner neuen Mitarbeiter.

Ich gewöhnte mich wieder daran, mit Hausärzten zu telefonieren, und war berührt, wie interessiert sie jeweils am Zustand ihrer Patienten waren. Fast alle baten mich, den Patienten Grüsse auszurichten. Alle gaben bereitwillig Auskunft, mailten mir Berichte, Diagnosenlisten, Laborresultate, Medikamentenlisten. Jene, die ich nicht erreichte, weil sie gerade nicht in der Praxis oder beschäftigt waren, riefen mich zurück.

Schliesslich war der Tag vorbei, der Kollege vom Nachtdienst kam und löste mich ab. Er beantwortete noch einige meiner Fragen und entliess mich dann nach Hause. Ich war wie gerädert, aber auch so zufrieden wie seit Langem nicht mehr.

ZVK mit Hindernissen

„Du, da ist noch ein ZVK angemeldet, hast du Lust, den zu legen?“

Der Anruf meiner Oberärztin löst bei mir kleinere Freudensprünge aus. Ein ZVK, oder Zentraler Venenkatheter, ist ein venöser Zugang, der direkt vors rechte Herz geht. So kann man Medikamente schnell und sicher verabreichen. Natürlich ist auch die Anlage eines ZVK, wie so ziemlich alles, was wir tun, nicht ohne Risiko, weshalb man gut abschätzen muss, ob es wirklich nötig ist.

Wir legen den ZVK in der Regel in eine grosse Vene am Hals, welche mit dem Ultraschall aufgesucht wird. Ich habe bisher noch nicht so viele dieser Katheter gelegt, weshalb ich mich umso mehr freue, da mehr Erfahrungen zu sammeln.

Der Patient wird von der chirurgischen Abteilung auf die Überwachungsstation gebracht, wo ich schon alles Material vorbereitet habe – doch als ich den Patienten sehe, vergeht mir ein bisschen die Lust.

Er ist massiv übergewichtig – sein BMI, lese ich später in der Kurve, ist über 50. Er kann sich kaum bewegen, liegt in einem Spezialbett. Durch das viele überschüssige Fett ist auch sein Hals nur schlecht zugänglich, was das Anlegen des Katheters deutlich erschweren wird.

Doch das ist nicht das Hauptproblem: Mein erster Gedanke ist „Hui, der sieht schlecht aus“. Nicht wegen seines Gewichts, sondern es ist mehr ein Gesamteindruck. Vielleicht ist es Intuition, vielleicht auch Erfahrung, aber für mich ist der Patient gar nicht knusper. Er schnauft wie eine Dampflok. Er schwitzt, obwohl er sich kein bisschen bewegt. Seine Haut ist fahl, die Hand, die er mir zum Gruss reicht, ist kalt, nass und klebrig.

Ich installiere erstmal die Überwachung. Tatsächlich ist seine Sauerstoffsättigung nur 76% – das ist sehr schlecht. Ich gebe ihm Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir, damit wirklich die volle Ladung bei ihm ankommt. So kommt er auf eine Sättigung von 88%.

Sein Puls ist schnell, über 120/min, auch seine Atmung ist mit 30/min viel zu schnell. Sein Blutdruck ist normal, immerhin etwas. Ich gehe noch einen Schritt weiter und messe sogar eine Temperatur. 39.8°C.

Nun muss ich mich wirklich erstmal so richtig einlesen. Ich rufe meine Oberärztin an und informiere sie über den Zustand des Patienten, dann gehe ich die Diagnoseliste, Laborwerte und Kurve durch. Ich rufe sogar kurz auf Station an, um mich nach dem vorherigen Zustand zu erkunden. „Bis vor Kurzem war noch alles okay“, bescheidet mir die zuständige Pflegekraft. „Kein Fieber, normale Sättigung.  Alles gut. Wir können deine Beschreibung überhaupt nicht nachvollziehen.“ Die letzten gemessenen Werte sind von vor fünf Stunden. Aber na klar, der hat sich sicher auf dem Transport hierher so verschlechtert.

Eigentlich steht für mich fest, dass der Patient septisch ist und auf die Intensivstation gehört, aber das ist nicht meine Entscheidung. Ein Chirurg muss her, der alles in die Wege leitet.

Da wären wir auch schon beim Knackpunkt, denn die zuständige Stationsärztin ist im OP. Ihre Kollegin ist im chirurgischen Rapport, sie komme „dann vielleicht nachher mal vorbei“. Das ist frühestens in einer Stunde. Ich würde den Patienten gerne direkt auf die IPS geben, aber da ich nur konsiliarisch beteiligt bin, steht mir das nicht zu. Ich bin ja nur Dienstleister, ich soll doch nur den Katheter legen. Stich und schweig, kleines Anästhesistchen.

Allerdings habe ich auch das Gefühl, dem Patienten nicht von der Seite weichen zu dürfen. Die Pflege auf der Überwachung hat viel zu tun, ich möchte ihnen nicht auch noch einen möglicherweise kritischen Patienten einfach so da lassen. Ich setze mich also in die Nähe und rufe schon mal den Assistenzarzt auf der IPS an, einfach, um mal auszukundschaften, ob sie dort überhaupt Platz hätten. Er bejaht und bescheidet mir nach meinen kurzen Ausführungen, dass sie den Patienten nehmen würden.

Nun brauchen wir nur noch das OK der Chirurgen – doch das lässt auf sich warten. Die Zwischenzeit nutze ich, um doch noch den zentralen Katheter zu legen. Wie erwartet gestaltet sich das Unterfangen rein anatomisch sehr schwierig. Dazu kommt, dass ich den Patienten nicht so lagern kann, wie ich gern möchte, weil er sich nur ein paar Millimeter weit bewegen kann, und von der Kopftieflage, die mir helfen würde, bekommt er mehr Atemnot. Aber es klappt, was mir lobende Worte meiner Oberärztin einbringt für meinen „ersten ZVK unter widrigen Bedingungen“.

Eine gute Stunde später bekomme ich ein knappes Telefonat der Stationsärztin, die mir bescheidet, der Patient könne jederzeit verlegt werden. Sie selbst macht aber offensichtlich weder Anstalten, den Patienten selber anzuschauen, noch, irgendwas an Übergabe zu organisieren. Ich helfe also einer Intensivpflegekraft, den Patienten in die IPS zu verfrachten, und mache eine Übergabe, so gut ich kann. Ich ärgere mich ein bisschen über das Desinteresse und mangelnde Engagement der chirurgischen Kollegin. Ich mache hier ihren Job, und ich hätte wirklich Anderes zu tun, als zwei Stunden einen Patienten zu hüten – aber Hauptsache, der Patient landet da, wo er hingehört und ihm am besten geholfen wird.

Der Fall hat mir wieder einmal deutlich gemacht, wie wichtig es ist, über seinen Tellerrand (in meinem Fall den Auftrag, den Katheter zu legen) hinaus zu sehen. Es lohnt sich, auf Bauchgefühle zu hören, und Patienten als Ganzes einzuschätzen. Wer weiss, was passiert wäre, wenn ich den Patienten einfach gestochen und so wieder auf die Normalstation verlegt hätte? Wem wäre es dann aufgefallen, wie sehr er sich verschlechtert hat? Und vor allem, wann wäre es aufgefallen?

Jeder von uns ist ein Zahnrädchen im Uhrwerk der Klinik, und jeder kann seinen Beitrag leisten, um Patienten zu helfen. Das ist das Schöne daran.