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5 Wege, wie Patientenverfügungen umgangen werden

Nach meinem letzten Post war die logische Konsequenz, etwas genauer über Patientenverfügungen (PV) zu schreiben. Nachdem in den letzten Jahren viel für PVs „geworben“ wurde, sehen wir es heute doch immer mal wieder, dass Patienten solche Dokumente haben – doch nicht immer werden sie umgesetzt. In manchen bis vielen Fällen können sie gar nicht richtig umgesetzt werden. Hier sind die häufigsten Gründe dafür:

1 Die PV ist nicht auffindbar oder einholbar.

„Ja, die Angelika hat schon eine Patientenverfügung, ich glaube, die liegt beim Hausarzt/Notar/Enkel/irgendwo in einer Schublade.“ Der Hausarzt ist dann natürlich nicht erreichbar, weil Wochenende oder Ferien sind, der Notar hat sowieso nur Bürozeiten, der Enkel ist gerade auf Weltreise und kommt erst in zwei Monaten wieder, und die Schublade entpuppt sich als Schachtel mit etwa fünftausend losen Fresszetteln, unter denen das Dokument kaum zu finden ist.

Tipp: PV beziehungsweise Kopien davon an mehreren Orten deponieren. Eine beim Hausarzt, eine zuhause im Safe/einer Dokumentenmappe/in einem Ordner, zusammen mit den restlichen medizinischen Unterlagen, dann bei zwei, drei verschiedenen Angehörigen (deren Kontakt vielleicht im Portemonnaie hinterlegt ist). Ich wäre ja auch ein grosser Fan davon, solche Dokumente auf der Krankenkasse abzulegen, aber da sind wir ja noch weit davon entfernt.

2 Die PV ist älter und es ist nicht sicher, ob dies noch dem Willen des Patienten entspricht.

„Ja, er hat vor sieben Jahren schon geschrieben er wolle keine Operationen und lebenserhaltenden Massnahmen mehr. Aber unsere Tochter erwartet bald ihr erstes Kind, und Hans-Jakob würde so gerne seine Enkelin noch kennenlernen! Bis dann will er noch durchhalten, hat er gesagt.“

Wir kennen die Patienten nicht und müssen uns daher auf die Aussagen von Familienmitgliedern, Betreuern und Hausärzten verlassen. Meinungen können sich durchaus ändern, das können wir aber nicht riechen. Im Allgemeinen gilt bei uns: Wenn die PV jünger als ein Jahr alt ist, gehen wir davon aus, dass sie stimmt. Wenn sie älter ist und jemand plausibel dagegen argumentiert, sind wir dafür offen.

Tipp: Verfügung aktuell halten, wenn möglich alle ein bis zwei Jahre erneut unterschreiben und seinen Willen bestätigen und Änderungen notieren. Die PV muss nicht notariell beglaubigt sein, um zu gelten.

3 Die Angehörigen wissen nichts von der Verfügung oder dem mutmasslichen Willen des Patienten.

„Wie, der Erwin hat der Ärztin bei Aufnahme gesagt, er wolle nicht reanimiert oder intubiert werden? Das hat er mir aber nie gesagt! Das glaube ich nicht, das war bestimmt ein Missverständnis. Das hat die Ärztin ihm in den Mund gelegt, weil er alt ist. Intubieren Sie ihn!“

Jeder soll für sich selber entscheiden, selbstverständlich. Es ist allerdings eine schwierige Situation, wenn Angehörige, gerade die Bezugspersonen, (zB Ehe-/Lebenspartner, Kinder oÄ) keine Ahnung davon haben, was denn der Patient wirklich will. Erwin wollte oder konnte vielleicht mit seiner Frau nie darüber reden, dass er eigentlich schon lieber sterben möchte, sollte es soweit kommen. Alleine mit der Ärztin, die ihn gezielt danach fragt, mag er seinen Willen dann aber äussern. Das führt, gelinde gesagt, zu Spannungen, zu Unverständnis und Wut seitens der überrumpelten Ehefrau und endet schliesslich darin, dass man eben doch intubiert, gerade, diese nicht in nützlicher Zeit beschafft werden kann. Erwin wird also doch intubiert, und zwei Tage später findet sich dann beim Hausarzt eine PV, in der solche Massnahmen ganz klar abgelehnt werden.

Tipp: Angehörige informieren über den eigenen Willen, oder zumindest darüber, dass man eine PV hat, und wo die ist. Mit manchen Menschen ist es schwierig bis unmöglich, über solche Themen zu sprechen, es ist okay, wenn man sich selbst oder ihnen diesen Konflikt ersparen möchte. Aber zumindest wissen, dass ein Dokument vorhanden ist, und wo es sich befindet, sollten Angehörige schon.

4 Die Angehörigen sperren sich.

Das ist gar nicht so selten. Man muss sich bewusst sein, dass es hier jeweils um Leben und Tod geht. Das ist eine extrem belastende Situation für Angehörige. Sie sind vielleicht noch nicht bereit, loszulassen, und sperren sich. Nun kommt es ja zu dieser Situation, weil Friedrich seinen Willen nicht mehr äussern kann. Das heisst, er kann sich auch nicht beklagen, wenn man an ihm Massnahmen vornimmt, die er eigentlich nicht möchte. Friedrich’s Familie hingegen kann einen riesigen Aufstand machen, das Spital verklagen, mit der Presse drohen und so weiter. Da ist es nunmal einfacher, den Weg des geringsten Widerstands zu gehen.

Tipp: Hmm, das ist schwierig. Prinzipiell gilt dasselbe wie bei Punkt 3, man sollte seine Angehörigen über seinen Willen/seine PV informieren. Je nachdem hilft aber auch das nicht. Angehörige sind auch nur Menschen.

5 Die Ärzte können nicht loslassen oder Nein sagen.

Für mich der traurigste Punkt auf dieser Liste, kommt aber durchaus vor.

Hannah-Maria ist schwer dement und im Pflegeheim gestürzt. Dabei hat sie sich die Hüfte gebrochen. In der PV steht „keine lebensverlängernden Massnahmen, keine Operationen“. Der Chirurg argumentiert: Wenn man nicht operiert, ist die Patientin bettlägrig, hat Schmerzen und entwickelt diverse Komplikationen. Das ist ihr sicheres Todesurteil, ohne OP verstirbt sie innert Wochen. Das ist also eine lebensnotwendige Operation, und die sollte man doch schon noch machen, oder? Klar, es ist möglich, dass Hannah-Maria auf dem Tisch verstirbt, aber so gibt man ihr wenigstens eine Chance.

Die Angehörigen lassen sich dann überreden, weil der Herr Doktor hats ja gesagt. Und schwupps liegt Hannah-Maria auf dem OP-Tisch. Auch wenn sie Glück hat und keine Komplikation auftritt, ist die Prognose nach dieser Art Operation im hohen Alter extrem schlecht, viele Patienten überleben danach kein Jahr. Hat sich das wirklich gelohnt? Und hätte Hannah-Maria das wirklich gewollt?

Der Chirurg hat’s natürlich nur gut gemeint. Chirurgen sind „Flicker“: Etwas ist kaputt, ich mach’s wieder gut. Es ist schwierig, einfach zu sagen „na, dann machen wir das halt nicht und lassen sie einfach sterben“. Wir sind schliesslich Ärzte geworden, um zu helfen, nicht, um Todesurteile zu unterschreiben. Das geht gegen den Instinkt.

Tipp: In erster Linie ist da bei uns Ärzten anzusetzen. Solche Entscheidungen sollten nie nur durch eine Person gefällt werden, sondern im Team, interdisziplinär und im Idealfall mit einem Ethiker. Weiterbildungen in Ethik könnten helfen, oder ein Rahmen, in dem solche Fälle nachbesprochen und diskutiert werden können. Allerdings gehört das vielerorts noch nicht zum Standard.

Angehörige können jedoch trotzdem etwas tun: Gerade bei Patienten im Pflegeheim, gegen Ende ihres Lebens, kann das Erstellen eines klaren Konzepts sinnvoll sein. Man macht zum Beispiel mit dem Heimarzt ab, dass die Patienten bei diesen oder jenen Problemen nicht mehr ins Spital gebracht, sondern rein palliativ im Heim behandelt werden. So kann die ganze Maschinerie gar nicht erst ins Rollen kommen. Das funktioniert allerdings hauptsächlich bei medizinischen Problemen, wie Herzinsuffizienz oder COPD.

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Herr Kunz

Herr Kunz ist 94 Jahre alt, dement und ist vom Traktor gefallen. Er hat sieben gebrochene Rippen, ein gebrochenes Handgelenk, ein gebrochenes Schlüsselbein und eine kleine Hirnblutung. Er ist in einem schlechten Zustand, hat Mühe, zu atmen. Die Demenz sowie zusätzliche Erkrankungen von Herz, Lunge und Niere verkomplizieren alles noch zusätzlich. Wir schöpfen unser ganzes Arsenal an Möglichkeiten aus, doch der Erfolg bleibt mässig. Sein Zustand verschlechtert sich von Minute zu Minute.

Wir wissen, dass es nicht mehr lange so weitergehen wird. Sein Körper wird früher oder später erschöpft sein und nicht mehr selber atmen können. Wir werden ihn intubieren und künstlich beatmen müssen, wofür wir ihn in ein künstliches Koma legen müssen. Die Medikamente werden sich negativ auf seinen ohnehin schon angeschlagenen Kreislauf und sein Herz auswirken – allein die Narkose kann ihn schon umbringen.

Die Medikamente und die schweren Verletzungen werden seine Gehirnleistung zusätzlich verschlechtern. Sollte er wieder aufwachen, wird er eher noch schlechter zuwege sein. Seine Genesung wird lange dauern, Rippenbrüche schmerzen noch wochen- bis monatelang, und er wird nicht verstehen, warum ihm alles weg tut. Er hat ein sehr hohes Risiko für ein Delir, eine durch die körperliche Erkrankung ausgelöste Psychose, welche mit zusätzlichen Koplikationen und Sterblichkeit verbunden ist.

Die künstliche Beatmung bringt ihre Risiken: Einerseits die Nebenwirkungen der Medikamente, dann aber auch die Möglichkeit einer Lungenentzündung oder anderer Infektionen. Er wird eine passable Anzahl Schläuche benötigen: Beatmungsschlauch, grosser zentraler Venenzugang für die kreislauferhaltenden Medikamente, arteriellen Zugang zur Überwachung und regelsmässigen Blutentnahme zur Kontrolle der künstlichen Beatmung, Urinkatheter und Magensonde zur künstlichen Ernährung. Jeder einzelne Schlauch bringt siene eigenen Komplikationen mit sich und trägt zum Infektionsrisiko bei.

Alles in allem haben wir einen schwerst kranken Patienten mit schlechter Prognose mit Intubation und extrem schlechter Prognose ohne Intubation, 90 Jahre alt, dement. Seinen Willen kann er nicht mehr äussern.

Deshalb besprechen wir all dies ausführlich mit der Ehefrau, dem Sohn und dessen Ehefrau. Meine Oberärztin und ich legen alles offen dar – die Schwierigkeit dabei ist, die Situation in ihrer Ernsthaftigkeit rüberzubringen ohne die Angehörigen zu sehr zu überfordern und erschrecken. Wir empfehlen ein palliatives, also symptomlinderndes Vorgehen.

Schon während dem Gespräch sehen wir, dass es in eine andere Richtung gehen wird. Insbesondere die Ehefrau ist absolut nicht bereit, Herrn Kunz gehen zu lassen – sie klammert sich an jede einzelne kleine positive Silbe.  Als ich nach dem Willen des Patienten frage, sagt sie: „Es gibt eine Patientenverfügung irgendwo, vielleicht beim Hausarzt? Aber da steht nur drin, er wolle nie an Schläuchen enden.“ Ich lege noch einmal dar, wieviele Schläuche es brauchen wird, und wie unsicher es ist, dass er davon wieder wegkommt. „Aber die Chance muss man ihm doch geben!“, findet Frau Kunz. „Das würde er doch bestimmt wollen, eine Chance, oder?“

Ihr Sohn, das spüren wir heraus, ist nicht ganz auf der gleichen Ebene, und versucht, ihr gegenzuhalten. Er scheint eher für ein palliatives Vorgehen zu sein. Doch Frau Kunz ist überfordert mit der Situation, für welche niemand je geplant hat und die nun doch plötzlich da ist. Das ist ihr gutes Recht: Sie ist in einer emotionalen Ausnahmesituation. Trauer und Angst lassen ihr keinen Platz für rationales Denken. Den meisten von uns, mir inklusive, würde es wohl ähnlich gehen.

Wir versuchen in solchen SItuationen, der Familie die Entscheidung ein Stück weit abzunehmen, denn eine solche Entscheidung sollte niemand für jemand Nahestehendes treffen müssen. Wir weisen daher im Gespräch jeweils auf die Risiken, auf die Vor- und Nachteile und auf Prognosen hin und geben eine deutliche Empfehlung ab – aber am Ende muss die Familie „an Bord“, also einverstanden, sein. Alles Andere führt zu Beschwerden, Klagen und einer Menge unschöner Gefühle. Wir verlassen das Zimmer und lassen der Familie Zeit, sich untereinander zu beraten.

Am Ende setzt sich Frau Kunz durch und entscheidet für die Intubation und die Maximaltherapie.

Wir schicken die Familie aus dem Zimmer und treffen die Vorbereitungen. Niemand von uns will das tun, weder meine Oberärztin, noch die Pflegekraft, noch ich. Für mich springt immerhin eine Intubation für den Ausbildungskatalog heraus, die jedoch einen schrecklich schalen Nachgeschmack hinterlässt.

Natürlich bricht bei der Intubation der Kreislauf zusammen. Natürlich braucht Herr Kunz hochdosierte Medikamente, um überhaupt noch Kreislauf zu haben, und erhält alle Schläuche, die ich zuvor aufgezählt habe. Natürlich machen wir alles, so gut wir können.

Herr Kunz kann ein paar Tage später wieder selbständig ohne Tubus atmen, doch die Prozedur hatte ihren Preis. Er fällt wie erwartet ins Delir, ist panisch, halluziniert, hat Schmerzen. Er bekommt starke Schmerzmittel, die ihn wiederum müde machen und seinen Verwirrtheitszustand verschlimmern, und dann natürlich Medikamente gegen das Delir, welche ihn ebenfalls etwas müder machen. Je müder er ist, desto schlechter atmet er, je schlechter er atmet, desto glücklicher sind die Bakterien in seiner Lunge, welche sich dort ungestört vermehren können.

Handgelenk und Schlüsselbein müssen nicht operiert werden – ich bin auch nicht sicher, ob unsere Chirurgen das in der Situation überhaupt getan hätten – doch das sperrige Gilet, in welchem sein Arm gefangen ist, schränkt Herrn Kunz ein, und er versteht im Delir und in der Demenz nicht, wieso. Aber wenn er Arm und Hand bewegt, hat er Schmerzen. Auch dafür versteht er den Grund nicht, egal, wie oft wir versuchtn, es ihm zu erklären. Das macht ihn wütend und verbal aggressiv.

Wir verlegen ihn schliesslich auf die Normalstation, als er kreislaufstabil ist und Delir und Schmerzen gut eingestellt sind. Die Lungenentzündung ist der nächste logische Schritt, und Herr Kunz geht ihn schon nach wenigen Tagen. Er verstirbt zwei unnötig qualvolle Wochen später.

Fortschritte

Der Anruf der internistischen Kollegin kommt nachts um zwei, etwa eine halbe Stunde, nachdem mir mein Pflegeteam erlaubt hat, mich ein bisschen hinzulegen.

„Hey, hier ist Luisa. Kann ich dich kurz was fragen?“

Na, jetzt bin ich ja eh schon wach. „Was denn?“

„Also ich bin grade auf der Station A4, die haben da einen Patienten, den haben sie beim nächtlichen Rundgang im Bett gefunden mit Schaum vor dem Mund und er reagiert nicht mehr auf Ansprache, sein Blutdruck ist ein bisschen knapp und er atmet nicht so gut, vielleicht ist es ein epileptischer Anfall oder so? Könntest du dir den nicht mal anschauen? Vielleicht muss der ja eh auf die Intensivstation.“

Ich mache mich auf den Weg zum Patientenzimmer und rufe kurz auf der IPS an, um sie vorzuwarnen, dass da etwas kommen könnte. Ich betrete das Zimmer und verschaffe mir einen ersten Eindruck. Der Patient liegt im Bett, reagiert nicht auf Ansprache und atmet oberflächlich.

„Wie sind Blutdruck, Puls und Sättigung?“, will ich erst mal wissen.

„Letzter Blutdruck war“ – sie schaut auf einen Zettel – „90/40. Puls 110. Sättigung 50%.“

„Wie, Sättigung 50%. Ernsthaft?“ Ich sehe das kleine Kästchen zur Messung der Sättigung und nehme es in Augenschein. 56%. Mit der Info hätte sie ruhig früher rausrücken können.

Ich nehme mein Stethoskop, um kurz auf die Lunge zu hören, doch nach nur zwei Atemzügen ist Schicht im Schacht und Ruhe in der Brust – ein dritter Atemzug folgt nicht.

„Drückt doch bitte mal den Rea-Knopf, ja?“ Der Alarm geht auf die Dienstsucher der medizinischen und intensivmedizinischen Assistenzärzte – das sind wir beide -, aber auch auf den Sucher der Anästhesie. Und die Oberärztin der Anästhesie hätte ich jetzt gerne am Bett.

Bevor wir mit der Wiederbelebung beginnen können, atmet der Patient wieder. Er hat nur eine Pause von einigen Sekunden gemacht. Doch von alleine wird er wohl nicht besser, wir müssen etwas tun. Ich hoffe darauf, dass meine Oberärztin ins Zimmer geschneit kommt und die Situation in die Hand nimmt – Susanna hat Nachtdienst, sie ist sehr erfahren und weiss bestimmt, was zu tun ist.

Doch sie kommt nicht.

Stattdessen steht nach kurzer Zeit Christine vom Anästhesiepflegeteam im Zimmer, den Einsatzrucksach auf dem Rücken. „Tach auch“, sagt sie. „Susanna ist im OP und überwacht eine Narkose, sie hat mich geschickt.“

Nun ist es in der Schweiz etwas anders als in Deutschland (wo die meisten meiner LeserInnen herkommen). Hier darf die Anästhesiepflegekraft Narkosen selbständig überwachen, und eigentlich fast alles machen, was ein Assistenzarzt auch darf, ausser Regionalanästhesien und Aufklärungsgespräche. Susanna, die Oberärztin, hätte Christine durchaus alleine oben lassen dürfen – aber ich kenne Susanna. Sie ist schon etwas älter und hat nicht mehr so viel Lust, mit einem schweren Rucksack durchs Haus zu rennen, also schickt sie mit die Pflege.

Christine ist eine unserer besten, und ich bin froh, dass sie da ist, aber das wiederum bedeutet: Ich bin die dienstälteste Ärztin im Raum. Alle schauen mich erwartungsvoll an. Für einen Moment merke ich, wie Panik in mir aufsteigt, die Angst vor der Verantwortung, etwas falsch zu tun, keine Ahnung zu haben. Das Gefühl vergeht schnell, weil es eben muss. Ich schlucke es runter, und plötzlich geht alles von allein.

„Okay, ich brauch mal eine Diagnoseliste und Medis vom Patienten, bringt mal einen Laptop her oder so. Christine, pack bitte den Defi aus und gib mir den Beatmungsbeutel.“

Luisa geht und druckt die Diagnoseliste aus, die sie mir anschliessend vorliest. Ich beginne, die Atemzüge des Patienten mit dem Beutel zu unterstützen. Die Sättigung steigt damit langsam an, das ist immerhin etwas. Nachdem Christine den Defi am Patienten angebracht hat, übernimmt sie die Beatmung. Den Defi brauche ich vor allem, weil er mir das EKG anzeigt, meine einzige Möglichkeit zur Überwachung der Herzströme in dieser Situation.

„Okay. Atemwege sind frei. Beatmung funktioniert. EKG ist okay, Puls in der Leiste ist tastbar. Soweit, so gut. Wir gehen jetzt so auf die IPS und intubieren da.“

Eine kleine Stimme in meinem Hinterkopf wundert sich. Darfst du das denn entscheiden? So ganz allein? Und darfst du alleine intubieren, so ganz ohne Facharzt in der Nähe? Ich ignoriere die Stimme und gebe weitere Anweisungen, um den Transport in die Gänge zu bringen.

Auf die Anästhesistin zu warten kostet Zeit. Intubieren kann ich auch selbst. Auf der IPS habe ich drei hervorraged ausgebildete Intensivpflegefachkräfte, das Videolaryngoskop, falls die Intubation schwierig sein sollte, sowie ein Arsenal an Medikamenten – und sie ist hier gleich um die Ecke. Das scheint mir sicherer, als in einem haldunklen Zimmer mit knapp der nötigen Ausrüstung und nur einer ausgebildeten Fackraft zu intubieren, oder gar zu warten und zu riskieren, dass Atmung und Kreislauf des Patienten doch noch komplett aussetzen.

Die Fahrt zur IPS dauert keine Minute, und die Intubation gelingt mit problemlos. Nach kurzer Zeit unter der künstlichen Beatmung ist die Sauerstoffsättigung normal und der Patient stabil. Luisa und Christine verabschieden sich, während wir noch ein paar Schläuche und Kabel an den Patienten anschliessen und anfangen, nach der Ursache für das Atemproblem zu forschen.

Im Nachhinein wundere ich mich ein bisschen über meine Souveränität. Normalerweise bin ich ein Ausbund an Selbstzweifeln und überlasse die Handhabung schwieriger Situationen lieber meinen Vorgesetzten. Die können das schliesslich besser. Doch nun stand ich allein da, musste die Verantwortung übernehmen und Entscheidungen alleine fällen – und ich habe es getan. Patient lebt. Alles gut.

Das ist das Ergebnis von nun fast vier Jahren Arztsein. Zum ersten Mal sehe ich, welche Fortschritte ich in dieser Zeit gemacht habe, und ich bin zufrieden mit mir selbst.

Der Patient konnte übrigens am nächsten Tag schon wieder normal atmen und zwei weitere Tage später zurück auf die Normalstation.

Die Folgen des Leichtsinns

Frau Elmer ist 85 Jahre alt. Das hält sie aber nicht davon ab, noch voll am Leben teilzunehmen. Zusammen mit ihrem Ehemann lebt sie noch alleine und selbständig zuhause. Um fit zu bleiben, geht sie ins Altersturnen, unternimmt Wanderungen mit ihren Seniorengruppen und geht täglich mit dem Göttergatten spazieren. Daneben kümmert sie sich auch gerne um ihre sechs Enkel. Einkaufen und Haushalt erledigt sie selbst.

Eines Morgens bricht sie auf, um mit dem Bus in die Stadt zu gehen. Sie betritt den Bus und will sich auf den erstbesten freien Platz setzen, doch dort sitzt eine junge Frau, die den Kopf schüttelt: „Da ist mein Koffer, sorry.“

Kein Problem, hinten sind ja noch mehr Plätze frei. Frau Elmer bewegt sich eine Reihe weiter nach hinten. In diesem Moment fährt der Bus los, und durch den leichten Ruck kommt die Ältere Dame ein bisschen aus dem Gleichgewicht. Sie schwankt und hält sich an einer Stange fest, um wieder fest auf beiden Beinen zu stehen. Doch noch bevor die sich wieder richtig fangen kann, macht der Bus eine Vollbremsung: Ein Fussgänger wollte noch kurz vor dem anfahrenden Bus über die Strasse rennen und hat sich verschätzt.

Das ist zu viel für die zwar noch rüstige, aber eben doch nicht mehr ganz so junge Rentnerin. Sie stürzt zu Boden.

Sofort eilt ihr der Busfahrer zu Hilfe. Sie hat Schmerzen in der Brust, Schmerzen beim Atmen, Schmerzen bei jeder Bewegung. Der Busfahrer ruft eine Ambulanz und unterbricht seine Fahrt, bis der Rettungsdienst da ist. Grummelnd verlassen die anderen Passagiere den Bus und warten auf den nächsten, während Frau Elmer vom Busfahrer und einer anderen Passagierin auf einen Sitz gehievt und betreut wird.

So kommt Frau Elmer schliesslich auf meine Intensivstation. Sie hat sechs gebrochene Rippen, vier links und zwei rechts, dazu ein gebrochenes Brustbein. Da sie Blutverdünner nimmt wegen eines Vorhofflimmerns, hat sich ein grosser Bluterguss über dem Brustbein gebildet, und auch in ihre Brusthöhle hat es eingeblutet. Zum Glück nicht so stark, dass man einen Schlauch einlegen müsste, um das Blut abzusaugen, aber genug, damit sie in eine leichte Blutarmut fällt.

Rippenfrakturen werden häufig unterschätzt. Sie erfordern in der Regel keine Operation und man macht auch sonst nichts ausser Schmerztherapie – aber eben die Schmerzen sind das Problem. Sie lassen sich häufig nicht vollständig in den Griff kriegen. Besonders bei tiefer Atmung und beim Husten haben die Patienten starke Schmerzen, deshalb atmen sie oberflächlich und vermeiden es, zu husten.

Dadurch wiederum entwickelt sich häufig eine Pneumonie, und die dafür erhöhte Atemarbeit und das Abhusten des Schleims können die Patienten erst recht nicht aufbringen. Das ist dann häufig der Todesstoss.

Frau Elmer hat mehr Glück. Sie bleibt nur kurz auf der Intensivstation und verbringt danach noch fast zwei Wochen auf der Normalstation, wo die Physiotherapeuten jeden Tag mit ihr Atemtherapie durchführen. Die Schmerzmittel schlagen gut an. Sie bewegt sich viel, ich sehe sie oft in der Cafeteria und auf der Gartenterrasse, wo sie mit ihren Freundinnen zusammen in der Sonne strickt. Die Folgen des Unfalls wird sie allerdings noch lange spüren – sechs Wochen kann es dauern, bis Rippenbrüche verheilt sind, und viele Patienten haben noch lange danach Schmerzen.

Und alles nur, weil jemand sie nicht sitzen lassen wollte und jemand anderes keine fünf Sekunden warten konnte, um die Strasse zu überqueren. Aus Leichtsinn. Macht ja nichts, Bus ist ja halbleer, die Frau kann ja woanders sitzen. Macht ja nichts, muss der Bus halt kurz bremsen.

Manchmal scheint mir, Rücksicht zu üben ist heute einfach nicht mehr so zeitgemäss.

Ich will jetzt mit einem Arzt sprechen!

Er war ein langer Tag. Wie immer hat er um 7:30 Uhr mit der Übergabe der Nachtschicht angefangen. Jetzt ist es 18:45 Uhr, ich bin müde und will nach Hause, muss aber noch eine Menge Schreibkram erledigen, bevor ich gehen kann. Noch eine dreiviertel Stunde, bis mich die Nachtschicht ablöst. Wenn ich bis dahin nicht alles fertig hab, mach ich Überstunden und erschwere dem Nachtdienst die Arbeit, weil die Dokumentation nicht aktuell ist. Doch dann klopft eine Pflegefachfrau an die Tür meines Büros.

„Hör mal, die Angehörigen von Frau Weissmüller sind da, und die möchten jetzt gern mit einem Arzt sprechen.“

Nun, es ist ja nicht so, als würde ich diese Gespräche generell nicht führen. Mir ist durchaus klar, dass die Zeit, während derer ein Patient im Spital, und ganz besonders auf der Intensivstation ist, anstrengend ist für die Angehörigen. Sie haben Angst, können die Situation nur schlecht einschätzen. Sie nehmen sich die Zeit, an freien Tagen oder abends nach der Arbeit vorbeizukommen, um eine Person zu sehen, sie sie kaum wiedererkennnen zwischen all den Schläuchen und piepsenden Apparaten, die vielleicht nicht einmal auf sie reagiert.

Mir ist auch klar, dass diese Angehörigen oft arbeitstätig sind, und nicht tagsüber verfügbar sind. Ich hab auch nicht grundsätzlich was dagegen, Gespräche um diese Uhrzeit auszumachen. Insbesondere, wenn jemand vorher kurz anruft, und sich ankündigt. Dann kann ich mich auch richtig vorbereiten.

Was mich stört – und das ist nicht nur bei uns so, sondern auch auf der Normalstation – ist die Selbstverständlichkeit und Nachdrücklichkeit, mit der Patienten und Angehörige spontan Gespräche einfordern. Auf der normalen Station ist das um diese Zeit unter Umständen ein Problem, denn die Stationsärztin ist um 19Uhr „schon“ zuhause (nach Arbeitsbeginn um 7 Uhr oder noch früher), oder versucht noch, in Ruhe ihren Bürokram erledigen, für den sie sonst keine Zeit hat. Wenn dann nachdrücklich ein Arzt „eingefordert“ wird, muss der Dienstarzt kommen, der den Patienten nicht kennt, und eigentlich auf dem Notfall beschäftigt ist. Von dem kriegt man auch keine richtige Antwort, denn er kennt ja den Patienten nicht, und das wiederum ist auch unbefriedigend.

Auf der Intensivstation ist das generell ein bisschen komplizierter. Zwar ist immer ein Arzt oder eine Ärztin auf Station, rund um die Uhr, doch man muss sich ein bisschen organisieren können, um Zeit für Gespräche zu schaffen. Das ist möglich, wenn ein Termin vereinbart wird. Um zwei ist der Ultraschall von Herr Meier, aber um drei kann ich das einrichten, wenn nicht grade irgendwas lebensbedrohliches dazwischenkommt.

Aber bei spontanen Einforderungen von Gesprächen ist das manchmal schlicht nicht möglich. Gerade kam Herr Horowitz aus dem Schockraum mit dem septischen Schock, und sowohl die Frau von Frau Weber wie auch die Tochter von Herr Huber haben gerade jetzt „ein paar Fragen“. Da Herr Horowitz blöderweise verstirbt, wenn wir uns nicht jetzt um ihn kümmern, hat er Vorrang gegenüber Frau Weber, die seit einer Woche hier ist, und Herr Huber, mit dessen Tochter ich bereits gestern zwei Gespräche und heute ein Telefonat geführt habe.

Kommt jemand unangekündigt während des Tages oder ruft an, nehme ich mir die Zeit, wenn ich sie irgendwie einrichten kann. Nach 19Uhr wäge ich ab. Habe ich heute oder gestern schon mit diesen Angehörigen gesprochen und es hat sich seither nichts Neues ergeben, lehne ich in der Regel ab und überlasse dem Nachtdienst die Entscheidung, ob er oder sie sich darum kümmern möchte. Bei Patienten, welche im Sterben liegen oder auf der Kippe stehen, bei solchen, bei denen es Neuigkeiten gibt, oder neue Patienten, mit deren Angehörigen noch kein Arzt gesprochen hat, gehe ich vorbei.

Einr grosse Rolle spielt dabei die Pflege. Meine Pflegefachfrauen und -männer kennen mich, wissen, wie ich arbeite und womit ich jeweils grade beschäftigt bin. Sie können bei den Angehörigen schon mal die Weichen stellen. „Die Angehörigen von Frau Weissmüller sind da. Ich hab denen gesagt du bist grade noch mit einem neuen Patienten beschäftigt und hast nachher Übergabe, es kann sein, dass du keine Zeit hast. Aber vielleicht, wenn du’s dir einrichten kannst?“ Dann könnte ich sie jeweils schon umarmen.

Das ist aber nicht selbstverständlich. So klagte erst kürzlich eine Kollegin, die Pflegenden auf ihrer chirurgischen Station würden stets sagen „Natürlich, die Ärztin kommt gleich“, egal, ob es schon 20Uhr ist und die Kollegin schon seit zwei Stunden Feierabend hätte. Sie ist ja noch da, also muss sie für alle sofort verfügbar sein. Wie sie dann dem Chefarzt am nächsten Tag die Überstunden erklären soll, die sie eigentlich nicht machen darf, und die entsprechend auch einfach wieder gelöscht und somit nicht bezahlt werden, ist ja ihr Problem. Pech gehabt.

Darum, als Tipp: Meldet euch einfach vorher an, das macht alles viel einfacher. Ruft an und fragt, ob der Arzt vielleicht heute abend um Sieben kurz Zeit hätte, ihr kämt dann vorbei. Bittet im Voraus um Termine, wenn ihr physisch herkommt, oder fragt telefonisch um Auskunft. Dann nehmen wir uns auch gerne die Zeit, sind gut vorbereitet und können kompetent Auskunft geben.

Einfach so auftauchen, fordern und dabei vielleicht noch unverschämt werden, das – find ich zumindest –  geht gar nicht.

Alltag im Spital: Die Intensivstation

Nachdem wir letzthin geklärt haben, was eine Intensivstation (IPS) überhaupt ist, beantworte ich heute die Frage: Was mache ich eigentlich den ganzen Tag? Was ist eigentlich meine Aufgabe, als Assistenzärztin auf der IPS?

Als ich auf der IPS zu arbeiten begonnen habe, musste ich mir diese Frage natürlich erst mal selber beantworten – und war danach ganz schön ernüchtert. Denn ehrlich, so hab ich mir das irgendwie nicht vorgestellt.

Meine Aufgaben umfassen vor allem Dokumentation (Briefe und Verläufe schreiben, Diagnoseliste aktuell halten und so weiter) und Gespräche und Telefonate halten. Gespräche mit Angehörigen, mit Spezialisten aller möglichen und unmöglichen Fachgebiete im Hause oder in anderen Kliniken, mit Hausärzten, Physiotherapeuten oder Ernährungsberatern.

Morgens um 7:30 bekomme ich die Übergabe von der Nachtärztin und gehe dann auf die erste Runde, um mir ein klinisches Bild der Patienten machen zu können. Danach folgt die erste kurze Besprechung und Visite der chirurgischen Patienten mit den Kaderärzten der Chirurgie und Anästhesie und gleich anschliessend die Besprechung der medizinischen Patienten mit den medizinischen Kaderärzten.

Als nächstes folgt die eigentliche Visite. Zusammen mit einem Kaderarzt sowie der jeweiligen Bezugspflegeperson gehen wir am Computer jeden Patienten sorgfältig und strukturiert durch, legen Medikamente und Tagesziele fest und beschliessen Untersuchungen. Das gibt eine rechte To do-Liste. Wenn diese Visite vorbei ist, habe ich Zeit, diese abzuarbeiten.

Mittags findet meist eine Fortbildung für die medizinischen Assistenzärzte statt, an denen ich teilnehmen darf, wenn ich Zeit dafür finde. Am Nachmittag finden Gespräche mit Angehörigen statt, oder die Spezialisten kommen für irgendwelche Untersuchungen, zum Beispiel Magenspiegelungen oder Lungenspiegelungen, psychiatrische Beurteilungen und so weiter. Ich telefoniere mit Hausärzten, um alte Berichte, aktuelle Diagnoselisten oder Medikamentenlisten anzufordern, oder um die Hausärzte über den aktuellsten Stand zu informieren. So geht der Tag dann auch rum, und um 19:15 kommt der Nachtdienst, dem ich wiederum eine Übergabe mache.

Am Patienten selber mache ich eigentlich wirklich nur sehr wenig – das hat mich etwas ernüchtert und gefällt mir auch nicht so gut. Auf der Anästhesie, da war ich direkt am Patienten, die ganze Zeit. Ich habe alle Installationen selber gemacht, von Blutdruckmanschette und EKG über Venenzugang und Urinkatheter bis zum Tubus, habe überwacht und notiert, habe mit den Patienten geredet. Den (bisweilen zwar nur  kurzen) Kontakt mit dem Patienten erlebte ich viel intensiver. Hier machen die Pflegenden fast alles selber, mich braucht es in erster Linie für zentrale Zugänge und Arterien. Das war’s.

Nachts bin ich allein. Es gibt den Kaderarzt der Anästhesie, den ich beiziehen kann, wenn ich Probleme habe, und auch einen internistischen Hintergrund kann ich immer anrufen (und das auch wirklich, die sind sehr nett und hilfsbereit, auch nachts um drei). Als „Notnagel“ haben wir auch noch unseren ärztlichen Leiter im Rücken, der mir in meiner ersten Woche gesagt hat: „Bevor du zu weinen beginnst oder die Treppe zum Dach hochsteigst, rufst du mich an.“ Das meint er auch so, und manchmal, wenn er weiss, dass wir besonders viele schwierige Patienten haben, ruft er vor dem Zubettgehen auch noch kurz an, fragt, ob es uns gutgehe und erkundigt sich nach den kritischen Patienten.

Allerdings ist es nachts auch eher ruhig, weshalb ich dann oft zu meinen Kolleginnen und Kollegen auf dem Notfall geselle. Dort kann ich die Chirurgen bei internistischen Fragen und die Internisten im Schockraum unterstützen. Wir Assistenzärzte arbeiten nun mal alle sehr gut zusammen. Wenn dann alles ruhig bleibt, kann ich irgendwann schlafen gehen. Vier Stunden pro Nacht wären mir vertraglich gegönnt, meist sind es weniger, aber das ist immer noch besser als gar kein Schlaf.

So richtig eingelebt habe ich mich auch nach über drei Monaten noch nicht, was auch daran liegt, dass ich praktisch keine Einarbeitungszeit hatte und hauptsächlich nachts, am Wochenende und an Feiertagen arbeite. Aber ich schlage mich wacker, zumindest meiner Meinung nach. Klagen hab ich bisher jedenfalls noch keine gehört.

Scheint so zu passen.

Frau Wegeners letzte Reise

Frau Wegener ist 74 Jahre alt, und eit über einer Woche bei uns auf der Intensivstation. Als sie zu uns kam, dachten wir erst, die Niere sei das Problem – die war zuvor schon schlecht, sie war seit Jahren an der Dialyse – doch im Verlauf stellte sich heraus, dass es vor allem das Herz ist, das nicht mehr mitmacht.

Frau Wegener erhielt viele Untersuchungen und Therapien für Niere und Herz. Zudem hatte sie auch eine schwere Lungenerkrankung und noch so manch anderes, schwerwiegendes Problem, welche wir alle auch versuchten, zu verbessern – ohne Erfolg. Im Gegenteil: Der Patientin geht es nur immer schlechter, sie ist zunehmend verwirrt und müde, bis sie schliesslich kaum mehr auf Ansprache reagiert. Ihr Herz pumpt kaum mehr, hat keine Kraft, starke Medikamente sind nötig, damit sie überhaupt einen messbaren Blutdruck hat.

Schliesslich finde ich mich eines Sonntags mit ihrer Familie in meinem Büro wieder: Zwei Töchter und ein Sohn , alle um die 50 Jahre alt, sitzen mir gegenüber, um über Frau Wegeners Zukunft zu reden. Denn von uns aus ist es klar: Eine Besserung ist nicht in Sicht, und es ist Zeit, eine Entscheidung zu fällen.

Es ist mein erstes Gespräch dieser Art, und da Sonntag ist, hat auch mein Hintergrund keine Zeit, mich zu unterstützen („Sag mir dann, wie’s gelaufen ist. Erzwing nichts, schau einfach mal, in welche Richtung es geht.“) Ich bin nervös, habe Angst, nicht die richtigen Worte zu finden.

Das hab ich so auch gegenüber der zuständigen Pflegefachfrau geäussert. Ich weiss nicht, ob ich das kann. Was, wenn ich etwas Falsches sage? Etwas Dummes? Was, wenn ich mich falsch ausdrücke, die richtigen Worte nicht finde? Ich hab noch nicht einmal so einem Gespräch beigewohnt, konnte nie von jemand anderem lernen, und nun sitze ich hier, im eiskalten Wasser. Schwimm, kleines Ärztlein, schwimm!

Die Pflegefachfrau hat Erbarmen mit mir. „Die richtigen Worte kommen von ganz allein, glaub mir.“ Als die Angehörigen zum vereinbarten Termin kommen, schliesst sie sich uns spontan an. Sie sitzt neben mir, schweigend, die Angehörigen am runden Tisch uns gegenüber schauen mich erwartungsvoll an.

Ich beginne mir einer Zusammenfassung der Hospitalisation, vom Eintritt der Patientin bis heute. Die Untersuchungsergebnisse, die Therapieversuche. Ich will nicht um den heissen Brei herumreden, ich will Tatsachen auf den Tisch legen und klare Verhältnisse schaffen. So komme ich rasch auf den Punkt.

„Das Herz Ihrer Mutter arbeitet nicht mehr, es hat keine Kraft. Wir haben alles versucht, aber es reicht nicht. Sie hat auf keine unserer Therapien angesprochen. Sie ist seit einer Woche an der Dialysemaschine und sie hat starke Medikamente für ihren Kreislauf – sie ist auf Maschinen und Schläuche angewiesen. Wir sehen leider keine Aussicht auf Besserung.“

Das muss sich nun erstmal setzen. Die Töchter beginnen zu weinen, auch der Sohn hat feuchte Augen. Nach einer Weile der Stille fahre ich fort.

„Was für uns jetzt wichtig ist, ist, herauszufinden, was Ihre Mutter in dieser Situation möchte. Sie hat keine Patientenverfügung, aber hat sie sich Ihnen gegenüber mal geäussert? Können Sie sich vorstellen, was sie uns heute sagen würde, wenn sie es könnte?“

Ein paar Momente vergehen. Schliesslich platzt der Sohn heraus: „Sie hätte das nicht gewollt!“

Seine jüngste Schwester nickt unter Tränen. „Ein Leben an Maschinen? Niemals. Und vor allem, wenn Sie sagen, es wird nicht besser.“ Sie schluchzt leise, ihre Stimme bricht. Ihre Schwester nimmt sie in den Arm. Die Packung Tachentücher auf dem Tisch leert sich langsam.

Ich fühle mich von den Gefühlen überrannt. Ich kenne Frau Wegener nun auch schon sehr gut, habe ihre Leidensgeschichte mitverfolgt, gesehen, wie rasch sie sich verschlechtert hat. Ihre drei erwachsenen Kinder mir gegenüber tun mir unendlich leid. Auch mir kommen die Tränen, doch ich beisse sie zurück. Jetzt nicht. Nachher dann.

„Wissen Sie“, beginnt der Sohn, „das ist ja nun das vierte Mal innerhalt der letzten Monate, dass wir an diesem Punkt sind. Jedes Mal dachten wir, jetzt ist es soweit. Jedes Mal hat sie sich wieder gefangen. Nun ist es halt soweit.“ Die Tränen fliessen ihm die Wange herunter, aber er wirkt gefasst und entschlossen. Wieder bleibt es eine Weile still.

„Was geschieht denn nun?“, presst die mittlere Tochter heraus. „Wie geht es weiter?“

„Wenn wir uns entschliessen, die Therapie abzubrechen, werden wir ihr Schmerzmittel geben, die anderen Medikamente langsam abstellen und die Schläuche, die sie noch hat, ziehen. Sie wird keine Schmerzen haben und langsam einschlafen. Sie dürfen selbstverständlich kommen und gehen, wie sie wollen, und immer bei ihr sein. Die Besuchszeiten gelten nicht mehr für Sie. Schliesslich wird ihr Herz stehenbleiben.“

Die drei schauen sich an, und nicken schliesslich. Sie stellen mir noch einige Fragen – wird sie auch sicher keine Schmerzen oder Angst haben, wie lange geht es, bis sie stirbt, was geschieht danach und so weiter. Ich beantworte alle Fragen, die ich beantworten kann.

Als alles gesagt ist, frage ich: „Wollen wir noch zusammen zu Frau Wegener gehen?“ Ihre drei Kinder bejahen. Zusammen gehen wir zur Patientin. Nun verliert auch der Sohn die Fassung. Als er zu seiner Mutter ans Bett tritt, schluchzt er plötzlich laut, wendet sich ab, setzt sich auf einen Stuhl. Seine Schwestern beziehen Stellung links und rechts des Patientenbettes. „Jetzt darfst du gehen, Mama. Bald bist du bei Papa, der freut sich bestimmt auf dich.“

Das wars. Ich kann nicht mehr. „Ich ruf den Oberarzt an“, murmle ich zur Kollegin von der Pflege. Die nickt. Ich verlasse das Zimmer und fliehe in mein Büro. Schon auf halbe Weg laufen mir die Tränen herunter. Im Büro verbrauche ich noch die übrigen Taschentücher auf dem verlassenen Tisch, an dem wir gerade Frau Wegeners Tod besprochen haben.

Als ich das nächste Mal ins Patientenzimmer komme, sind die Schläuche schon alle weg, nur die Infusion mit den Kreislaufmedikamenten läuft noch. „Die Angehörigen gingen kurz raus an die frische Luft. Wenn sie wiederkommen, werde ich hier schrittweise reduzieren“, informiert mich die Kollegin von der Pflege. Frau Wegener tritt ihre letzte Reise eine gute Stunde später an, als ihre Kinder gestärkt und gefasst zurückkehren.

Frau Wegener verstirbt friedlich im frühen Morgen, im Beisein ihrer Töchter und ihres Sohnes, umsorgt, begleitet und geliebt.