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Intensiv(e)Medizin

Kürzlich war es eine Weile lang etwas ruhiger hier. Das hatte mehrere Gründe: Einerseits hatte ich Ferien, andererseits habe ich ein neues Abenteuer begonnen – auf der Intensivstation.

Für den Facharzt Anästhesie brauche ich insgesamt 5 Jahre, davon muss ich 4-4.5 im Fach Anästhesie absolvieren (an mindestens 2 verschiedenen Spitälern, wovon eines ein Maximalversorger sein muss) sowie ein halbes bis ein ganzes Jahr Intensivmedizin. Mein Chef hat mir in unserem Spital eine sechsmonatige Rotation auf unserer Intensivstation (IPS) organisiert, welche ich nun angetreten habe.

Wir sind vier Assistenzärzte, davon sind drei von der medizinischen Abteilung. Der vierte ist nirmalerweise ein Chirurg, aber die Chirurgen haben mir diese Rotatonsstelle freundlicherweise (oder nach irgendwelchen Androhungen meines Chefs, wer weiss) überlassen. Es ist jeweils ein Assistenzarzt im Zweischichtbetrieb anwesend (das bedeutet ca 13h Schichten), der tagsüber von einem der beiden leitenden Ärzte eng betreut wird. Nachts sind wir alleine, haben aber einen Anästhesisten im Köcher, falls irgendwas Dringendes anstehen würde, sowie einen medizinischen Hintergrund, den man bei Fragen anrufen kann.

Zusätzlich habe ich drei bis vier hervorragend ausgebildete, erfahrene Pflegefachpersonen, welche mir ebenfalls jederzeit mit Rat und Tat zur Seite stehen. Damit sie das auch wirklich tun, habe ich ihnen die ersten zwei Tage Kuchen mitgebracht. Wenn die mich nicht mögen, können die mein Leben ganz schön schwer machen, also habe ich vorsichtshalber mal essbare Bestechung mitgebracht.

Die Patienten sind meist medizinisch. Das ist der Haken. Ich habe nie Medizin gemacht. Nach dem Staatsexamen war ich in der Chirurgie (mit interdisziplinärem Notfall, aber das zählt nur so halb), dann ein bisschen in der Hausarztpraxix und nun zwei Jahre lang in der Anästhesie. Meine internistischen Kenntnisse sind also dürftig, wenn überhaupt. Das hat mir im Vorfeld ganz schön Sorgen gemacht. Ich habe wochenlang chirurgische Kolleginnen, welche die Rotation bereits hinter sich haben, gelöchert. Alle haben mir gesagt, man werde hervorragend betreut, und man könne auch nachts immer anrufen, niemand sei jemals böse, alle seien hilfsbereit und erkläre gern. Klingt gut, oder?

Am ersten Tag durfte ich noch mit einer Assistenzärztin mitlaufen. Sie hat mir viel Administratives erklärt und gezeigt. Am nächsten Tag war ich allein. Ins eisige, kalte Wasser geschmissen.

Und hui, manchmal war mir echt unwohl.

Auf der Anästhesie habe ich mich inzwischen recht sicher gefühlt. Die Tage waren vor allem Routine. Mein Wissen war einigermassen ausreichend, ich wusste, was ich tat, hatte Pläne A, B, C und D bereit. Auch stressige Situationen erschütterten mich kaum noch. Ich kannte mein Team, mein Team kannte mich, wir arbeiteten gut zusammen.

Jetzt ist alles neu. Ich war überfordert. Das gehört sich so, das ist normal, wenn man neu beginnt, und ich wusste das. Trotzdem fühlte ich mich manchmal etwas überfahren, hilflos, planlos.

Was mich wenigstens halbwegs rettete, war meine Erfahrung. Kaum zu glauben, wie dreieinhalb Jahre, eigentlich so wenig Zeit, einen riesigen Unterschied machen. Wäre ich zum Anfang meiner Assistenzarztzeit noch komplett unter die Räder gekommen (kennt ihr Scrubs, die Szenen, wenn Elliott sich in den Materialschränken versteckt und heult? Genau so), hatte ich nun die Gelassenheit, mich Situationen zu stellen, auch wenn es schien, als wäre ich Wurm dafür kaum qualifiziert. Und mithilfe der Pflege und meiner  leitenden Ärztin klappte das dann auch gar nicht so schlecht. Zumindest starb niemand, und niemandem ging es am Ende der Schicht schlechter als am Anfang. Das ist schon viel.

Ich stellte aber auch fest: Es tut gut, wiedermal überfordert zu sein, an seine Grenzen zu kommen, festzustellen, was man alles nicht weiss. Man lernt unheimlich viel dabei. In vielerlei Hinsicht: Schon am ersten Morgen lernte ich 5 neue Medikamente kennen, 15 neue Maschinen und Geräte und gefühlte tausend neue Namen meiner neuen Mitarbeiter.

Ich gewöhnte mich wieder daran, mit Hausärzten zu telefonieren, und war berührt, wie interessiert sie jeweils am Zustand ihrer Patienten waren. Fast alle baten mich, den Patienten Grüsse auszurichten. Alle gaben bereitwillig Auskunft, mailten mir Berichte, Diagnosenlisten, Laborresultate, Medikamentenlisten. Jene, die ich nicht erreichte, weil sie gerade nicht in der Praxis oder beschäftigt waren, riefen mich zurück.

Schliesslich war der Tag vorbei, der Kollege vom Nachtdienst kam und löste mich ab. Er beantwortete noch einige meiner Fragen und entliess mich dann nach Hause. Ich war wie gerädert, aber auch so zufrieden wie seit Langem nicht mehr.

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ZVK mit Hindernissen

„Du, da ist noch ein ZVK angemeldet, hast du Lust, den zu legen?“

Der Anruf meiner Oberärztin löst bei mir kleinere Freudensprünge aus. Ein ZVK, oder Zentraler Venenkatheter, ist ein venöser Zugang, der direkt vors rechte Herz geht. So kann man Medikamente schnell und sicher verabreichen. Natürlich ist auch die Anlage eines ZVK, wie so ziemlich alles, was wir tun, nicht ohne Risiko, weshalb man gut abschätzen muss, ob es wirklich nötig ist.

Wir legen den ZVK in der Regel in eine grosse Vene am Hals, welche mit dem Ultraschall aufgesucht wird. Ich habe bisher noch nicht so viele dieser Katheter gelegt, weshalb ich mich umso mehr freue, da mehr Erfahrungen zu sammeln.

Der Patient wird von der chirurgischen Abteilung auf die Überwachungsstation gebracht, wo ich schon alles Material vorbereitet habe – doch als ich den Patienten sehe, vergeht mir ein bisschen die Lust.

Er ist massiv übergewichtig – sein BMI, lese ich später in der Kurve, ist über 50. Er kann sich kaum bewegen, liegt in einem Spezialbett. Durch das viele überschüssige Fett ist auch sein Hals nur schlecht zugänglich, was das Anlegen des Katheters deutlich erschweren wird.

Doch das ist nicht das Hauptproblem: Mein erster Gedanke ist „Hui, der sieht schlecht aus“. Nicht wegen seines Gewichts, sondern es ist mehr ein Gesamteindruck. Vielleicht ist es Intuition, vielleicht auch Erfahrung, aber für mich ist der Patient gar nicht knusper. Er schnauft wie eine Dampflok. Er schwitzt, obwohl er sich kein bisschen bewegt. Seine Haut ist fahl, die Hand, die er mir zum Gruss reicht, ist kalt, nass und klebrig.

Ich installiere erstmal die Überwachung. Tatsächlich ist seine Sauerstoffsättigung nur 76% – das ist sehr schlecht. Ich gebe ihm Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir, damit wirklich die volle Ladung bei ihm ankommt. So kommt er auf eine Sättigung von 88%.

Sein Puls ist schnell, über 120/min, auch seine Atmung ist mit 30/min viel zu schnell. Sein Blutdruck ist normal, immerhin etwas. Ich gehe noch einen Schritt weiter und messe sogar eine Temperatur. 39.8°C.

Nun muss ich mich wirklich erstmal so richtig einlesen. Ich rufe meine Oberärztin an und informiere sie über den Zustand des Patienten, dann gehe ich die Diagnoseliste, Laborwerte und Kurve durch. Ich rufe sogar kurz auf Station an, um mich nach dem vorherigen Zustand zu erkunden. „Bis vor Kurzem war noch alles okay“, bescheidet mir die zuständige Pflegekraft. „Kein Fieber, normale Sättigung.  Alles gut. Wir können deine Beschreibung überhaupt nicht nachvollziehen.“ Die letzten gemessenen Werte sind von vor fünf Stunden. Aber na klar, der hat sich sicher auf dem Transport hierher so verschlechtert.

Eigentlich steht für mich fest, dass der Patient septisch ist und auf die Intensivstation gehört, aber das ist nicht meine Entscheidung. Ein Chirurg muss her, der alles in die Wege leitet.

Da wären wir auch schon beim Knackpunkt, denn die zuständige Stationsärztin ist im OP. Ihre Kollegin ist im chirurgischen Rapport, sie komme „dann vielleicht nachher mal vorbei“. Das ist frühestens in einer Stunde. Ich würde den Patienten gerne direkt auf die IPS geben, aber da ich nur konsiliarisch beteiligt bin, steht mir das nicht zu. Ich bin ja nur Dienstleister, ich soll doch nur den Katheter legen. Stich und schweig, kleines Anästhesistchen.

Allerdings habe ich auch das Gefühl, dem Patienten nicht von der Seite weichen zu dürfen. Die Pflege auf der Überwachung hat viel zu tun, ich möchte ihnen nicht auch noch einen möglicherweise kritischen Patienten einfach so da lassen. Ich setze mich also in die Nähe und rufe schon mal den Assistenzarzt auf der IPS an, einfach, um mal auszukundschaften, ob sie dort überhaupt Platz hätten. Er bejaht und bescheidet mir nach meinen kurzen Ausführungen, dass sie den Patienten nehmen würden.

Nun brauchen wir nur noch das OK der Chirurgen – doch das lässt auf sich warten. Die Zwischenzeit nutze ich, um doch noch den zentralen Katheter zu legen. Wie erwartet gestaltet sich das Unterfangen rein anatomisch sehr schwierig. Dazu kommt, dass ich den Patienten nicht so lagern kann, wie ich gern möchte, weil er sich nur ein paar Millimeter weit bewegen kann, und von der Kopftieflage, die mir helfen würde, bekommt er mehr Atemnot. Aber es klappt, was mir lobende Worte meiner Oberärztin einbringt für meinen „ersten ZVK unter widrigen Bedingungen“.

Eine gute Stunde später bekomme ich ein knappes Telefonat der Stationsärztin, die mir bescheidet, der Patient könne jederzeit verlegt werden. Sie selbst macht aber offensichtlich weder Anstalten, den Patienten selber anzuschauen, noch, irgendwas an Übergabe zu organisieren. Ich helfe also einer Intensivpflegekraft, den Patienten in die IPS zu verfrachten, und mache eine Übergabe, so gut ich kann. Ich ärgere mich ein bisschen über das Desinteresse und mangelnde Engagement der chirurgischen Kollegin. Ich mache hier ihren Job, und ich hätte wirklich Anderes zu tun, als zwei Stunden einen Patienten zu hüten – aber Hauptsache, der Patient landet da, wo er hingehört und ihm am besten geholfen wird.

Der Fall hat mir wieder einmal deutlich gemacht, wie wichtig es ist, über seinen Tellerrand (in meinem Fall den Auftrag, den Katheter zu legen) hinaus zu sehen. Es lohnt sich, auf Bauchgefühle zu hören, und Patienten als Ganzes einzuschätzen. Wer weiss, was passiert wäre, wenn ich den Patienten einfach gestochen und so wieder auf die Normalstation verlegt hätte? Wem wäre es dann aufgefallen, wie sehr er sich verschlechtert hat? Und vor allem, wann wäre es aufgefallen?

Jeder von uns ist ein Zahnrädchen im Uhrwerk der Klinik, und jeder kann seinen Beitrag leisten, um Patienten zu helfen. Das ist das Schöne daran.

Ruth und die Rechte der Frauen

Kürzlich war ich mal wieder im Kino und habe „On the Basis of Sex“ (übersetzt etwa „Auf der Basis des Geschlechts“, dt. Titel „Die Berufung – Ihr Kampf für Gerechtigkeit“) gesehen. Der biographische Film über Ruth Bader Ginsburg, US-Amerikanische Juristin und Beisitzende Richterin am Supreme Court, zeigt den Kampf einer jungen Frau und Mutter für die gesetzliche Gleichstellung von Mann und Frau, sowie ihre eigenen Mühen als Frau in einem männlich dominierten, sexistischen Umfeld.

Ginsburg beginnt ihr Studium Mitte der 50er Jahre in Harvard als eine von 9 Studentinnen unter über 500 Studenten. Gleich zu Beginn hält der Dekan eine flammende Rede darüber, welche Tugenden die „Hardvard-Männer“ vereinigen. Von Frauen spricht niemand. Im Gegenteil, ihre Anwesenheit wird eher mit Verwunderung oder Missbillugung wahrgenommen.

Eine Szene später haben der Dekan und seine Gattin die neun Studentinnen zusammen mit einigen Professoren zum Abendessen geladen. Der Dekan fordert die jungen Frauen auf, einzeln vom Tisch aufzustehen, sich vorzustellen und zu erklären, warum sie den Platz eines Mannes an der Universität besetzen. Ja, ernsthaft.

Die erste Studentin erzählt von ihrer Kindheit als Tochter eines Anwalts, und wie er in ihr das Interesse an der Jurisprudenz geweckt hat. Der Dekan befindet die Antwort herablassend als „ganz okay“. Die zweite Studentin erwähnt, dass sie weder Lehrerin noch Krankenschwester habe werden wollen, worauf der Dekan sie unterbricht und ihr bescheidet, das sei ja wohl kein guter Grund, Jus zu studieren.

Ginsburg erklärt sarkastisch, ihr Mann studiere Jus im zweiten Jahr, und sie wolle durch das Studium eine bessere und verständnisvollere Ehefrau werden. Die anderen Studentinnen prusten los, auch im Kinosaal lachen wir alle. So lustig die Szene ist, so absurd sie wirkt – sie hinterlässt einen schalen Beigeschmack.

2008 habe ich zu studieren begonnen. Das Umfeld war wohl kaum „männlich dominiert“, waren wir doch zu etwa 2/3 Frauen, doch unsere Dozierenden waren zu einem Grossteil männlich. Auch bei uns hielt der Dekan des vorklinischen Studienteils am ersten Tag eine Rede, die uns allen im Hals stecken blieb:

„An die Frauen unter Ihnen: Haben Sie sich eigentlich überlegt, was sie hier machen? Wann wollen Sie denn bitte Kinder kriegen? Jetzt sind Sie Anfang Zwanzig. Während des Studiums wollen Sie sich wohl kaum fortpflanzen, da haben Sie weder das Geld noch die Zeit. Nach dem Studium? Glauben Sie mir, die Assistenzarztzeit ist streng, da arbeiten Sie 60 Stunden pro Woche. Wie wollen Sie da Zeit für Kinder haben? Und wenn Sie dann erst mal Oberärztin sind, sagen wir, mit Mitte Dreissig, dann wollen Sie arbeiten, ihren Beruf geniessen. Dann wollen Sie bestimmt auch keine Kinder. Und danach sind Sie zu alt dafür. Also überlegen Sie sich gut: Wollen Sie das wirklich?“

Das war 2008, der Inhalt hat sich seit Ginsbergs 50er Jahren aber kaum geändert. Er blieb nicht der einzige, der während des Studiums in dieses Horn hineinblies. Sexismus war für und Studentinnen an der Tagesordnung, denn die meisten Dozierenden waren männlich, genau wie die meisten Ärzte, welche uns in den praktischen klinischen Kursen unterwiesen. Wir lernten, auf die Zähne zu beissen, wegzuhören, zu ignorieren. Währenddessen mussten sich unsere männlichen Kommilitonen selbstverständlich nie dafür rechtfertigen, dass sie sich weder für Gynäkologie noch Pädiatrie interessierten, oder geschweige denn sich für ein operatives Fach begeisterten.

2015 schloss ich mein Studium ab. An der offiziellen Abschlussfeier hielt der klinische Dekan eine Rede – und auch er sprach über Frauen. Seine Kernaussagen: Frauen machen den Beruf kaputt, weil sie alle lieber Teilzeit arbeiten wollen. Ausserdem seien wir alle sowieso völlig auf dem Holzweg mit der ganzen dämlichen „Work-Life“-Balance-Unfug, denn erstens sei Work und Life dasselbe, zweitens müsse man da halt einfach bereit sein, Abstriche zu machen. So.

Die Rhetorik hör ich übrigens besonders gern. „Du hast dir den Beruf selber ausgesucht, du bist halt selber schuld. Das ist nun mal einfach so. Da darf man nicht jammern, sonst muss man was Anderes machen.“ Als hätte man kein Recht auf faire Arbeitsbedingungen, nur weil man seine Seele der Medizin verkauft hat. Als wäre einem mit achtzehn Jahren bewusst, was 60 Stunden Arbeit pro Woche bedeutet. Als könnte man in diesem Alter, in diesem Entwicklungsstadium die Tragweite einer solchen Entscheidung wirklich erfassen.

Zumal man darüber ja wirklich nicht aufgeklärt wird: Ich habe keine Ärztinnen in der Familie oder im Bekanntenkreis. Ich habe mit keiner einzigen Ärztin vor dem Studium sprechen können, mich informieren, ob wie Wirklichkeit mit meinen idealistischen Vorstellungen übereinstimmt. Klar habe ich vor dem Studium ein Praktikum im Spital gemacht (das sogenannte „Häfelipraktikum“, welches so heisst, weil man hauptsächlich Nachttöpfe, auf Schweizerdeutsch „Häfeli“, putzt). Es war ein eher gehobenes Privatspital, und die Ärzte (allesamt männlich, ausser einer einzigen Anästhesistin) haben mich kleinen Wicht ignoriert. Fragen stellen (und atmen, physisch anwesend sein oder schlicht generell existieren) war höchst unerwünscht. Aber gell. Pech gehabt, Seele verkauft und so.

Und was ist mit den Kindern? Alle Frauen müssen zwangsweise Kinder haben wollen? Kinder sind nur Frauensache, und Männer kriegen ein Leben lang einen Freipass, sich ihrer Arbeit zu widmen und die Familie zu vernachlässigen? Nicht nur das, es wird sogar von ihnen erwartet! Wehe dem Mann, der das nicht möchte und sich gerne Zeit für seinen Nachwuchs nehmen würde. Teilzeit? Nix da. Ist was für das Weibsvolk.

Solche Einstellungen, wie sie Ginsberg ein Leben lang bekämpft hat, sind nach wie vor tief in den Köpfen der (sorry, aber hauptsächlich) alten Männer verankert. Längst geht es nicht mehr nur um die Gleichstellung von Frauen und Männern, sondern um faire Arbeitsbedingungen für alle, doch ein Umdenken findet nur langsam statt. Ich hoffe auf den Generationenwechsel, der jetzt im Gange ist, aber auch dieser wird sich noch eine Weile hinziehen.

Wir sind noch lange nicht da, wo wir sein sollten, aber wir gehen in die richtige Richtung. Schritt für Schritt. So, wie Ruth Bader Ginsburg, welche die ersten zwei Prozesse gewann, welche die Diskrimination aufgrund des Geschlechts in Gesetzestexten bestätigten, und damit Präzedenzfälle für Jahrezehnte geschaffen hat.

Neulich im Netz: Die Sache mit der Sprachbarriere

Vor einer Weile hat ein Video auf Twitter hohe Wellen geschlagen. Auch Dr. Mike (im Moment einer meiner Lieblings-Youtubekanäle) hat das Thema aufgegriffen. Der Vorfall hat auch bei mir gemischte Gefühle ausgelöst, weshalb ich das hier thematisieren möchte.

Was ist passiert?

Grossmutter, Mutter und Tochter kommen zu einem Arzt. Die Grossmutter (als Patientin) spricht nur Spanisch, aber die Tochter spricht fliessend Englisch und übersetzt. Gemäss den Erklärungen der Enkelin auf Twitter hat der Arzt die Patientin wiederholt scharf kritisiert, weil sie seit 45 Jahren in den USA ist und kein Englisch spricht. Ein Teil davon ist auch im Video zu sehen.

Alter Falter.

Die USA ist ein Land, welches hauptsächlich von Immigranten bevölkert wird, und welches zumindest auf Bundesebene keine offizielle Sprache hat. Einzelne Staaten haben Englisch als offizielle Sprache eingeführt, aber nicht alle. Spanisch ist die häufigste gesprochene Fremdsprache, und die USA haben den fünfthöchsten spanisch-sprechenden Bevölkerungsanteil weltweit (nach Ländern wie Mexiko, Argentinien und Spanien).

Also erstmal: Das geht einfach nicht. Du kannst als Arzt nicht einfach hingehen und sagen, hey, es ist scheisse, dass du nach 45 Jahren kein Englisch sprichst, weil es einfach komplett unprofessionell ist. Das geht dich schlicht und einfach nichts an, du bist da, um dem Patienten zu helfen, Punkt. Jeder, und ich meine jeder Patient, egal welcher Nationalität, Sprache, Gender, Hautfarbe, Religion undsoweiterundsofort verdient deine urteilsfreie Behandlung. Nochmal Punkt.

Da wir das nun aus dem Weg geschafft haben, kommt das grosse „aber.“ Wer hätte es gedacht: Dinge sind nicht einfach, und auch nicht schwarz und weiss.

Ich sehe tagtäglich Patienten in der Sprechstunde, welche schlecht bis kein deutsch sprechen. Italienisch, Spanisch, Portugiesisch, Kurdisch, Serbo-Kroatisch und Türkisch sind wohl so am häufigsten, dazu kommen zum Beispiel Arabisch, Tigrinya, Farsi oder Tamil. Es gibt in unserem Spital keine offiziellen Übersetzer, das lohnt sich einfach finanziell nicht. Es gibt eine Liste, in welche sich Mitarbeiter eintragen können, damit man sie beiziehen kann, wenn es nötig ist, aber die sind dann häufig nicht da (weil Schichtbetrieb und so) oder haben keine Zeit. Im Büro hab ich den PC, da komme ich mit dem Google Translator manchmal noch ein Stück weiter.

Sprachen lagen mir schon immer, ich spreche gut Englisch und passabel Französisch. Spanisch verstehe ich, kann es aber kaum sprechen. Vor einer Weile hab ich mit Duolingo italienisch zu lernen begonnen. Das reicht inzwischen aus, um Anamnesen und Aufklärungsgespräche zu führen, wenn auch längst nicht im selben Detail wie auf deutsch oder englisch. Italienisch brauche ich wirklich sehr oft, und bin immer wieder begeistert, wie willig die Patienten sind, mir neue Worte beizubringen, wenn mir der Wortschatz fehlt – zuletzt hat mich ein Patient begeistert „ossigeno“ (Sauerstoff) gelehrt.

Wirklich, häufig ist es kein unlösbares Problem mit einem fremdsprachigen Patienten. Man verständigt sich mit Händen und Füssen, lehrt sich gegenseitig neue Worte. Manche Patienten bringen jemanden mit, der übersetzen kann, darüber bin ich dann immer sehr froh und bedanke mich auch ausdrücklich beim Übersetzer dafür.

Wobei auch die Übersetzer immer eine Fehlerquelle sind, weil man sich nie ganz sicher ist, ob sie Fragen direkt und Antworten ehrlich übersetzen, besonders bei heikleren Themen. Und ja, natürlich ist es nicht dasselbe, ob ich ein Gespräch direkt mit dem Patienten direkt oder über ein übersetzendes Familienmitglied führe, aber wir arbeiten nunmal mit dem, was wir haben.

Aber es gibt auch immer die Fälle, die etwas schwieriger sind. Die kommen zwar nur vereinzelt vor, sind aber trotzdem belastend für alle Parteien.

Hin und wieder haben wir Patienten, welche darauf bestehen, dass wir ihre Sprache sprechen. Fliessend. Das ist gelegentlich einfach nicht möglich, besonders in Notfallsituationen. Auch habe ich im normalen Sprechstundenablauf keine Möglichkeit, damit Zeit zu verlieren, einen Übersetzer zu finden, selbst wenn ich denn einen auftreiben könnte, dafür fehlt mir einfach die Zeit – ein Systemfehler. Die nötigen Strukturen sind schlicht nicht vorhanden.

Plus, das Vorgespräch ist ja das eine, aber in den OP kann man keinen Übersetzer mitnehmen. Vom Moment an der Schleuse ist der fremdsprachige Patient auf sich alleingestellt. Ich kann mir nicht einmal ansatzweise vorstellen, wie sich das anfühlen muss. Man ist krank, ängstlich, verunsichert. In einer fremden Umgebung mit vielen unbekannten Menschen rundherum. Man versteht nicht, was mit einem geschieht, und warum. Für uns mag die Situation mühsam sein, aber für den Patienten ist sie schlicht der Horror.

In der heutigen Zeit ist es eine natürliche Gegebenheit, dass man Patienten hat, welche kein Deutsch oder Englisch sprechen. Jeder, der im Spital arbeitet, kennt die Schwierigkeiten, jeder hat schon erlebt, wie einem da manchmal der Geduldsfaden ganz, ganz dünn wird oder in besonders schwierigen Situationen sogar reisst.

Im schlimmsten Fall breche ich die Sprechstunde ab und weise den Patienten an, zu einem anderen Termin mit einem Übersetzer zu kommen. Ich kann auch darauf hinweisen, dass ein medizinisches Gespräch eine sensible Sache ist, ich meine Informationen brauche und das hier jetzt deshalb nicht zielführend ist. Jedoch: Es ist weder mein Job noch meine Position, jemandem deswegen direkte Vorwürfe zu machen. Soviel Professionalität sollte sein.

Reanimation mit Teilerfolg

Als der Ruf zur Reanimation ertönt, habe ich gerade nicht viel zu tun. Ich stehe in einem Einleitungsraum und ziehe Medikamente für eine Narkose auf. Meine Oberärztin jedoch ist im Saal gerade mit einer Lungenoperation beschäftigt, weshalb sie kurz ihren Kopf herausstreckt. „Gehst du schon mal vor, zusammen mit dem Anästhesiepfleger? Ich komm dann gleich nach.“

Es ist das Zimmer ganz am Ende des Flurs auf der Altersunfallchirurgie. Als wir das Zimmer betreten, sind schon eine Menge Leute da: Vier Personen von der Stationspflege (eine Diplomierte, eine FaGe, zwei Pflegeschülerinnen), der Leiter der Intensivstation, seine Assistenzärztin, zwei Assistenzärzte der Chirurgie.

Den Patienten kenne ich nicht. Er scheint etwa 80 Jahre, seine Haut ist aschfarben. Er liegt auf der Seite, kaffeesatzartige Flüssigkeit trieft ihm aus Mund und Nase. Die Augen sind leicht geöffnet, aber schauen ins Nirgendwo.

„Du gehst an den Kopf“, bestimmt der Anästhesiepfleger und nickt mir zu. Einen Moment lang bin ich überfordert – was soll ich denn jetzt bitte tun? Dann schweifen meine Gedanken zurück zum Notarztkurs, den ich letztes Jahr gemacht habe – ABCDE, haben sie uns damals eingeprügelt. Geh einfach nach Schema vor und alles wird gut.

Gleich bei A für Atemwege bleibe ich hängen. Das ist ganz sicher kein gesicherter Atemweg, der Patient ist nicht ansprechbar. Atmet er überhaupt noch? Die Atemstösse sind kurz, oberflächlich und unregelmässig. „Das ist eine Schnappatmung“, sagt der Intensivmediziner zu mir. Das sehe ich zum ersten Mal, ich hätte es wohl nicht selber erkannt, aber ich weiss, was es bedeutet: Keine ausreichende Atmung. Der Patient muss beatmet werden.

„Beatmungsbeutel und Maske“, verlange ich von meinem Pfleger, der bestimmt schon hundertmal soviele Reanimationen wie ich auf dem Buckel hat. Er wurstelt im Rea-Rucksack und reicht mir den Beutel, während ich Mund und Rachen des Patienten absauge.

Der Intensivmediziner drückt seine behandschuhte Hand tief in die Leiste des Patienten. „Der Patient hat keinen Kreislauf und hat laut Akte Rea-Status Ja“, verkündet er. „Du, fang an zu drücken.“Er zeigt auf einen beliebigen Assistenzarzt, aber seine Assistenzärztin von der IPS ist schneller. Sie klettert auf das Bett und beginnt mit den Kompressionen.

„Sechsundzwanzig, siebenundzwanzig, achtundzwanzig, neunundzwanzig, dreissig“, zählt sie, um mir zu signalisieren, dass ich dran bin mit meinen zwei Beatmungsstössen. Ich stehe hinter dem Patientenbett. Da ich recht kurz geraten bin, reicht mir das Brett am Kopf des Bettes fast bis zur Brust. Ich beuge mich darüber, balanciere auf den Zehenspitzen, halte mit der linken Hand die Maske und drücke mit der rechten den Beutel. Die Beatmung geht gut, aber ich hätte gerne einen Tubus für den Patienten.

Wir arbeiten ein paar Zyklen. Der Intensivmediziner zeigt gelegentlich wieder auf eine neue Person, die sich bereitmachen muss, die Kompressionen zu übernehmen. Nach seiner Assistenzärztin übernimmt ein chirurgischer Assistenzarzt, dann eine Pflege, dann eine chirurgische Assistenzärztin, bis die Rotation schliesslich von Neuem beginnt. Auf Anweisung des Intensivmediziners machen wir zwischendurch Pausen, um den Herzrhythmus zu analysieren. Das EKG zeigt zwar Ausschläge, aber das Herz schlägt nicht wirklich- eine sogenannte pulslose elektrische Aktivität liegt vor.

Irgendwann dazwischen kommt meine Oberärztin doch noch dazu und fällt sogleich den Entscheid zur Intubation. Als der Beatmungschlauch liegt, kann ich durchgehend beatmen, wir brauchen keine extra Pausen zwischen den Kompressionen zu machen.

Es scheint eine Ewigkeit vergangen, als der Intensivmediziner verkündet: „Er hat Kreislauf. Wir gehen auf die IPS.“ Gemäss Protokoll, welches eine der Pflegekräfte die ganze Zeit über geführt hat, waren es 25 Minuten. Das Aufatmen im Zimmer ist fast spürbar. Wir haben 25 Minuten hart gearbeitet und dürfen nun dieses Erfolgserlebnis verbuchen – ein gutes Gefühl.

Der Intensivmediziner verlässt das Zimmer, überlässt uns den Rest. Geht wohl noch kurz eine rauchen, bevor er den Patienten dann auf der IPS vollends übernehmen und installieren muss. Inzwischen schieben wir den Patienten im Bett zur IPS. Zwei Pflegende eilen voraus, um uns den Weg frei zu machen, ich beatme den Patienten weiter von Hand mit dem Beutel. Hinter mir schiebt ein chirurgischer Assistenzarzt die transportable Sauerstoffflasche und fährt mir dabei gelegentlich in die Fersen.

Auf der IPS erwartet man uns schon. Zu meiner Entlastung wird der Patient gleich an eine Beatmungsmaschine angeschlossen, ich helfe noch beim Anschliessen an den Monitor. Nun dürfen alle Beteiligten, die nicht auf der Intensivstation arbeiten, gehen. Meine Oberäztin nickt mir noch kurz zu und sagt „gut gemacht“, bevor sie zurück in den OP verschwindet.

Als wir das Zimmer verlassen, sind die Augen des Patienten lichtstarr und weit – ein schlechtes Zeichen. Er benötigt kreislaufstabilisierende Medikamente, wird beatmet, aber sein Herz schlägt wieder.

Der Patient verstirbt trotz aller Bemühungen eine Stunde später. Er benötigt immer mehr und mehr Medikamente für den Kreislauf, reagiert nicht auf Schmerz- oder andere Reize, seine Pupillen bleiben weit und lichtstarr. Nach einem Telefongespräch mit seiner Tochter, die aussagt, er hätte nie künstlich am Leben erhalten werden wollen, verzichtet man beim erneuten Kreislaufstillstand auf eine Reanimation und lässt ihn gehen.

 

Die Früchte des Zorns

Frau Brügger, 84 Jahre alt, ist gestürzt.

Es ist nicht ihr erster Sturz, aber bisher ihr schwerster, denn Frau Brügger hat erst vor ein paar Monaten eine Schulterprothese bekommen. Der Oberarmknochen ist nun just um den Schaft dieser Prothese gebrochen, weil sie sich just mit diesem Arm versucht hat, aufzufangen. Nicht, dass es besser gewesen wäre, hätte sie sich auf dem anderen Arm abgestützt, denn auch dort hat sie eine Prothese. Herr Miesepeter, unser Schulterspezialist, hat ihr die beide implantiert und wird nun auch den Bruch flicken.

Ich besuche Frau Brügger, um mit ihr über die bevorstehende Vollnarkose zu sprechen. Ein wichtiger Punkt für den postoperativen Verlauf ist dabei der Schmerzkatheter, den sie bekommen soll: Ein sehr feiner Schlauch, der ihr seitlich am Hals angebracht werden soll, um die Nerven zu lähmen und ihr so die Schmerzen ein Stück weit zu nehmen. Frau Brügger sollte diese Prozedur schon kennen, denn sie hat gemäss ihrer Akte für beide Schulteroperationen einen solchen Katheter erhalten.

„Ging das denn die letzten beiden Male gut mit dem Katheter?“, frage ich sie.

„Ja… Also…“ Sie zögert. „Beim ersten Mal schon.“

„Hm, und beim zweiten Mal nicht?“

Sie zögert wieder. „Letztes Mal ist er nach der Operation rausgerutscht, und man musste einen neuen legen, aber danach war eigenlich gut.“

Das ist ein häufiges Problem bei dieser Art von Kathetern. Sie liegen sehr oberflächlich unter der Haut, oft weniger als 4 oder 5 cm tief. Das Gewebe am Hals ist sehr flexibel, der Katheter hält nicht gut darin, und dazu kommt, dass der Kopf, und damit auch der Katheter, die ganze Zeit in Bewegung ist. Dabei wird Zug auf den kleinen Plastikschlauch ausgeübt, und er kann verrutschen. Wir ergreifen jeweils verschiedene Massnahmen, um dem entgegenzuwirken, aber leider nützt das manchmal nichts. Das ist schade für die Patienten, kann aber mal passieren.

„Oh, das ist schade… Aber nachher hat er gut gewirkt?“

„Ja, aber… Da ist etwas vorgefallen, und das… Also ich weiss jetzt nicht, ob ich das sagen kann.“

„Sagen Sie es mir doch“, bitte ich sie. „Es scheint mir, als würde Sie das belasten, da ist es doch besser, wenn man darüber spricht, nicht?“

Sie überlegt eine Weile, ringt sich dann aber doch zu einer Antwort durch. „Na gut. Also, die letzten beiden Male hat mich ja Herr Doktor Miespeter operiert, der Orthopäde. Das ist wirklich ein Guter! So nett, und er hat das immer so gut gemacht… Jedenfalls, ich war im Aufwachraum nach der Operation. Der Herr Doktor Miesepeter kam zu mir ans Bett und sagte, alles sei gut verlaufen. Er fragte mich, wie es mir gehe, und ich sagte ihm, ich hätte schon recht Schmerzen. Daraufhin hat er sich sofort darum gekümmert! Er hat den Verband angeschaut, und dann den Katheter, und dann hat er gesagt…“

Sie bricht ab. Ich kann sehen, wie sie all ihren Mut zusammennimmt. „Der Herr Doktor war ganz ausser sich, er hat laut gerufen: Der Schlauch ist ja draussen! [Die Anästhesistin ist] so eine blöde Kuh!“

Ach ja, daran erinnere ich mich. Meine Oberärztin hat den Katheter damals gelegt, und ich hab mitbekommen, wie er sie am Telefon lautstark und massiv unter der Gürtellinie zur Schnecke gemacht hat deswegen. Solche Ausraster kommen bei ihm häufig vor, gerade gegenüber der Anästhesie, und gelegentlich auch seinen chirurgischen Assistenzärzten gegenüber.

Zu seinen Patienten ist er allerdings wohl recht freundlich, sie alle lieben ihn. Das ist immerhin etwas.

Bevor ich mir eine Antwort zurechtlegen kann, fährt Frau Brügger fort: „Das hat mich schon sehr entsetzt, wissen Sie? Dass man so über andere redet! Er ist aber am nächsten Morgen zu mir gekommen und hat sich dafür entschuldigt. Er hat gesagt, manchmal geht das Temperament mit ihm durch, und es tut ihm sehr leid. Ist das nicht nett?“ Nun strahlt sie wieder.

Das spöttische Schnauben kann ich mir leider nicht ganz verkneifen – bei der Patientin entschuldigt er sich dafür? Bei meiner Oberärztin hat er das sicher nicht getan. Zum Glück scheint die Patientin meine Reaktion nicht zu registrieren.

Was sag ich ihr denn nun? Sowas kommt häufig vor, er ist nunmal ein Arsch, aber wenigstens ist er ein guter Chirurg? Für mich ist klar, dass das nicht hilfreich ist. Frau Brügger vergöttert Miesepeter und wird morgen von ihm operiert. Für ihre Genesung, die lange dauern wird mit diesem komplizierten Bruch, wird sie all ihre positiven Gedanken brauchen, und dazu gehört das Vertrauen in ihren Chirurgen.

Dazu kommt: Miesepeter ist leitender Arzt. Damit ist er in der Nahrungskette sehr, sehr weit über mir. Und zu guter Letzt wäre das doch genauso unprofessionell, wie sich Miesepeter selbst verhalten hat, oder?

„Wissen Sie, Herr Miesepeter ist immer sehr besorgt um seine Patienten. Manchmal, wenn etwas nicht so läuft, wie er es gerne hätte, frustriert ihn das. Gerade, wenn er es nicht selbst unter Kontrolle hat. Und dann passiert sowas.“ Das ist nicht mal gelogen. Wahrscheinlich ist das tatsächlich der Grund, warum er sich so asozial verhält. Keine Entschuldigung, aber immerhin eine Erklärung.

Frau Brügger nickt und lächelt. Auch mit dem Katheter ist sie einverstanden, genützt hat er ja bisher schliesslich schon.

Zum Glück verläuft diesmal alles problemlos. Frau Brügger erholt sich gut, hat postoperativ kaum Schmerzen, sodass der Katheter vier Tage nach Operation gezogen werden kann. Kurz darauf kann sie in die Reha übertreten.

Sicherheit im Spital: CIRS

Im zweiten Teil zur Sicherheit im Spital geht es um das CIRS, das Critical Incident Reporting System.

Wie auch die Checklisten, kommt das CIRS aus der Aviatik: Im Aviation Safety Reporting System, welches von der NASA betrieben wird, können Beinahe-Unfälle und kritische Ereignisse anonym gemeldet werden. Die Meldungen werden analysiert und ein Vorschlag erstellt, wie man so etwas in Zukunft vermeiden könnte.

Die Grundlage für dieses Reportingsystem ist die „Swiss Cheese“ – Theorie: Fehler sind wie Löcher in Käsescheiben. Wenn zuviele kleine Löcher im Käse sind, kommt es irgendwann zu einem grossen Loch, dem echten Zwischenfall. Den will man vermeiden, indem man bereits Vorstufen auszumerzen versucht, um es gar nicht erst soweit kommen zu lassen.

In der Medizin hat sich analog das CIRS etabliert: Mitarbeitende sollen anonym Dinge melden können, welche beinahe zu Problemen geführt hätten. Das „beinahe“ ist dabei besonders wichtig: Wenn ein Patient aufgrund eines Zwischenfalls ein Schaden davonträgt, ist das kein „kritischer Zwischenfall“ mehr. Für die Meldung gibt es im hauseigenen Intranet ein Formular, welches man ausfüllen kann. Ein Ausschuss an Personen aus verschiedenen Fachbereichen diskutiert dann die einzelnen Fälle und erarbeitet Lösungsvorschläge.

Damit das CIRS auch genutzt wird, braucht es einige Grundvoraussetzungen. Eine besonders wichtige ist die Anonymität: Man soll einen Zwischenfall nicht direkt auf eine Einzelperson zurückführen können. Sonst würden Mitarbeitende ja kaum Dinge melden wollen, wenn sie sich damit selber „anzeigen“.

Die zweite wichtige Grundvoraussetzung: Es muss gewährleistet sein, dass Meldende keine Konsequenzen zu befürchten haben, da sie das System sonst nicht nutzen würden. Das funktioniert, weil es ja eben nur „Beinahe-Zwischenfälle“ sind, bei dem niemand zu Schaden kommt.

Nicht zuletzt ist es gut und schön, wenn Zwischenfälle gemeldet werden, aber es nützt alles nichts, wenn damit nicht richtig umgegangen wird. Deshalb gibt es eine interne Kommission, welche aus Mitarbeitenden aus den verschiedensten Bereichen zusammengesetzt ist, welche sich dann regelmässig treffen, die Meldungen diskutieren und daraus Konsequenzen ziehen.

Ein Beispiel: In jedem Operationssaal gibt es einen Wagen mit den wichtigsten Medikamenten. Die Wägen sind alle genau gleich eingerichtet, ausser im Urologie-Spezial-OP. Dort ist alles ein bisschen älter und anders eingerichtet, der Wagen hat nur zwei Schubladen und beinhaltet auch nicht das vollständige Material. Während einer OP im Urologiesaal wollte ich Metamizol, ein Schmerzmedikament, verabreichen. Metamizolampullen sind normalerweise in der obersten Schublade vorne rechts.

Bevor ich die Ampulle in den Behälter für den spitzen Abfall werfe, kontrolliere ich noch einmal, ob es auch das richtige Medikament ist – und erschrecke: Auf der braunen Ampulle steht nicht Metamizol, sondern Lasix, ein Medikament zur Wasserausscheidung. Wie ist es dazu gekommen? Im Wagen im Urologie-OP ist das Lasix vorne rechts, das Metamizol ist im Fach schräg links dahinter. Der Wagen ist anders eingeräumt, und dieses Detail hätte fast zur Verabreichung eines falschen Medikaments geführt. Die Ampullen sehen nämlich fast gleich aus: braunes Glas, 2ml Inhalt, weisse Etikette.

Es mag eine Kleinigkeit sein, aber wenn mir das passiert, könnte das auch jemand anderem passieren, der dann vielleicht nicht nochmal die Ampulle kontrolliert und das Lasix anhängt. Diese Fehlerquelle kann ganz einfach eliminiert werden, in dem man die Ampullen weiter auseinander legt. Daher habe ich eine CIRS-Meldung geschrieben. Die Ampullen sind seither anders eingeräumt, weiter auseinander, und das Metamizol ist vorne rechts, wie immer.

Das Problem am CIRS ist höchstens die Nutzung. Manche nutzen das System eher, um andere anzuschwärzen oder ihre Unzufriedenheit mit etwas auszudrücken – Anonymität sei Dank. Manche melden nicht, weil sie sich vor Konsequenzen fürchten, oder weil ihnen nicht bewusst ist, dass aus ihrem Fehler auch andere lernen können. Ärtze melden generell weniger als Pflegende, weil sie sich keine Blösse geben möchten. Pflegende nutzen das System gerne, um sich über Ärzte auszulassen. Vielleicht, weil sie sonst häufig wenig Möglichkeiten haben, Probleme mit Ärzten auf Augenhöhe anzusprechen.

Das CIRS ist somit eines der wichtigsten Mittel, aus Fehlern zu lernen. Es gibt jedem Mitarbeiter die Möglichkeit, auf Gefahrenquellen aufmerksamzu machen, und dem Betrieb, die Sicherheit zu erhöhen.

Wir alle machen Fehler – der Trick ist, aus ihnen zu lernen. Seien es die eigenen oder die Fehler Anderer.