Wie geht denn so eine Teilnarkose genau?

Regionalanästhesien mache ich inzwischen fast routinemässig – nach wie vor mit etwas Hilfe, aber doch in akzeptabler Zeit. Wie so was abläuft, möchte ich am Beispiel unseres häufigsten Blockes, dem axillären Plexus (axPlex) beschreiben.

Beim axPlex werden die Nerven des Armes betäubt, welche zusammen den Nervenplevus der Achsel (auch Axilla genannt, daraus leitet sich der Name ab). Dafür brauche ich vier: Den Nervus musculocutaneus, den Nervus medianus (von welchem der Musculocutaneus abzweigt), Nervus ulnaris und Nervus radialis. Damit wird zuverlässig der ganze Arm etwa ab Mitte Oberarm lahmgelegt. Das passt zum Beispiel wunderbar für gebrochene Handgelenke.

Der Patient liegt vor mir auf dem Rücken auf dem OP-Tisch. Der zu betäubende Arm ist entweder gerade oder – besser – nach oben abgewinkelt auf eine Armstütze gelagert, als würde er „Hallo“ winken. Mit dem Ultraschall gehe ich zuerst in die Achselhöhle und suche eine Stelle, an welcher ich alle vier Nerven gut sehen kann. Dabei dient mir die grosse Arterie namens Arteria axillaris, welche den Arm mit Blut versorgt, als Leitlinie, denn Nerven gruppieren sich um Arterien wie Anästhesisten um Kaffeemaschinen.

Musculocutaneus und Medianus sind in der Regel leicht zu finden. Den Ulnaris  muss ich meist erst suchen. Das mache ich, indem ich mit dem Ultraschallkopf den Oberarm auf und ab fahre. Den Radialis sieht man häufig sehr schlecht, denn er liegt in Schallrichtung direkt hinter der Arterie, und die Arterie wirft eine Art Schatten, in welchem sich dann der Nerv versteckt.

Wenn ich weiss, was ich ungefähr wo suchen muss, schaffe ich mir sterile Bedingungen. Das heisst: Hände desinfizieren, sterile Handschuhe anziehen, gründliche Desinfektion mit wunderschönem, pink eingefärbtem Chlorhexidin. Ein steriles Tuch mit einem kreisrunden Loch in der Mitte gibt mir ein sauberes Arbeitsfenster und rundherum eine schöne, saubere Fläche zur Ablage. Auch der Ultraschall bekommt einen sauberen Plastikanzug. Dann gilt’s ernst.

Ich suche erneut die beste Stelle zum pieksen (im Idealfall habe ich mir die vorher markiert) und mache mit einer feinen Nadel eine lokale Betäubung, denn das einzig Schmerzhafte ist der Stich durch die Haut. Dann nehme ich eine 8cm lange stumpfe Nadel, an welcher zwei Schwänzchen hängen: Eins ist ein Plastikschlauch, durch welchen wir das Betäubungsmittel spritzen, das andere hängt an einem Nervenstimulator. Dieser gibt über die Nadel elektrische Impulse ans Gewebe ab, und wenn ich in der Nähe eines Nervs bin, beginnen die von diesem Nerv gesteuerten Muskeln zu zucken. Eine zusätzliche Sicherheit zum Ultraschall.

Nun gehe ich mit der langen Nadel zu jedem Nerv einzeln. Ich sehe dank dem Ultraschall  in Echtzeit, wie ich die Nadel bewege und wo sie genau ist. Damit kann ich auf den Millimeter genau steuern, um keine Nerven oder Gefässe zu verletzen. Da die Nadel stumpf ist, kann ich an der grossen Arterie entlang vorbei und schiebe sie weg, anstatt sie aufzuspiessen. Ausserdem ist es weniger schmerzhaft, da sich die Nadel einen Weg durchs Gewebe bahnt anstatt ihn freizuschneiden.

Wenn ich an einem Nerv dran bin, gebe ich meinem Assistenten – aktuell ist das noch ein Kaderarzt, der mich instruiert, es könnte aber auch ein Pfleger sein, wenn ich erstmal selbständig bin – das Kommando, das Medikament zu spritzen. Wir nutzen insgesamt drei verschiedene mit unterschiedlich langer Wirkzeit, welche wir je nach Bedarf kombinieren. Der Assistent zieht erstmal am Stempel der Spritze, um zu sehen, ob er Blut ansaugen kann. Das wäre ein schlechtes Zeichen, es würde bedeuten, dass ich in einem Gefäss drin bin.

Wenn kein Blut kommt, spritzt er milliliterweise vom lokalen Betäubungsmittel. Ich sehe im Ultraschall, wo sich das Mittel verteilt, und kann so je nachdem die Position der Nadelspitze optimieren. So gehe ich von einem Nerven zum nächsten, dafür reicht ein Stich durch die Haut aus, wenn er gut platziert ist. Wenn alle Nerven betäubt sind, ziehe ich die Nadel wieder raus und klebe ein Pflaster auf die Einstichstellen. Fertig.

Nun geht es etwa eine halbe bis eine dreiviertel Stunde, bis die Narkose komplett sitzt. Der Patient verspürt ein Kribbeln in den Fingern, eine sich ausbreitende Wärme. Ob der Block richtig sitzt, teste ich, indem ich den Patienten den Arm hochheben und mit dem Finger auf die Nase zeigen lasse, und indem ich Kältespray auf die Haut sprühe.

Nun muss ich das Ganze nur noch aussitzen. Wir bieten den Patienten Musik an oder lassen sie mit niedrig dosiertem Propofol ein bisschen dösen. Manche brauchen beides nicht und schlafen ein, kurz nachdem der Operateur angefangen hat – sobald ihnen klar ist, dass sie auch wirklich nichts spüren werden. Und nach der Operation sind sie (nach wie vor) wach, müssen nicht noch in die Aufwachstation sondern können direkt ins Zimmer zurück und dürfen viel früher etwas essen als jemand, der eine Vollnarkose erhalten hat. So.

Die Wunderheilerin

‚Ich lös dich fürs Mittagessen ab‘, informiere ich Sascha, einen meiner Lieblings-Anästhesiepfleger. ‚Was hast du hier?‘

Sascha macht eine detaillierte Übergabe, welche Vorerkrankungen der Patientin und den bisherigen Narkoseverlauf beinhalten. Die alte, wackelige Dame hat sich den Schenkelhals gebrochen und bekommt dafür jetzt eine Hüftprothese.

Ich gehe die Kabel und Schläuche durch, schaue, was wo wie angehängt ist. Normalerweise schraubt man so wenig wie möglich an fremden Narkosen rum, weil jeder so seine Vorlieben hat, aber Sascha ist da entspannter. ‚Mach einfach, was du willst‘, ermuntert er mich.

Ich schraube ein bisschen an der Beatmungsparametern, als Sascha, kurz vor dem Gehen, mich anstupst. ‚Du, guck mal, die macht grade nen Bigeminus!‘

Ich werfe einen Blick auf das EKG auf dem Monitor. Das EKG hat sich verändert: Anstatt normaler Herzschläge folgt auf jeden regulären Herzschlag eine weitere Zacke, die zwar aussieht wie ein Herzschlag, aber das Herz nicht bewegt. Der tatsächliche Puls ist 29 Schläge pro Minute. Nicht besonders viel.

‚Mach was!‘, stupst Sascha mich scherzhaft an, während er die Nummer unseres Kaderarztes wählt.

Ich zucke mit den Schultern – ich hab absolut keinen Plan, was ich tun soll – und tippe der tief schlafended Patientin an den Kopf. ‚Hör auf damit!‘, befehle ich ihr.

Zwei Sekunden vergehen.

Das EKG ist wieder normal, der Puls ist 58/min.

Sascha schaut mich mit grossen Augen an. Dann beginnen wir beide zu lachen.

Viele dieser Rhythmusstörungen hören nach kurzer Zeit von selber wieder auf – reiner Zufall also, dass es gerade auf meine Aufforderung hin passierte.

Aber hey, das muss man ja nicht laut sagen.

Wer nicht lesen will

Morgens, 7:15. Ich warte an der Schleuse – dem Übergang vom „normalen“ Krankenhausbereich zum OP-Bereich – auf meinen Patienten. Eine Pflegekraft bringt eine Patientin, und alsi sie mich daneben stehen sieht, fragt sie mich: „Wartest du auf Herrn Steiger?“ Als ich bejahe, fährt sie fort: „Der hat um halb Sechs noch ein halbes Glas Orangensaft getrunken.“

Über Nüchternheit, über die Notwendigkeit der Nüchternheit und über die Gefahren der Nicht-Nüchternheit hab ich mich hier ja auch schon ausgelassen. Wir informieren die Patienten im Vorgespräch, dass sie 6 Stunden nichts essen dürfen, und bis zwei Stunden vor der OP noch insgesamt ein Glas Wasser trinken dürfen.

Wir geben auch extra ein Infoblatt ab, in welchem steht: Sie dürfen bis 6 Stunden vor Eintritt ins Spital noch etwas Kleines essen (dabei ist „6 Stunden“ fett gedruckt, und ich umkreise das auch immer noch nachdrücklich). Bis 2 Stunden vor dem Eintritt für den Sie noch maximal 3dl Wasser trinken (dabei ist „“ Stunden“ fett gedruckt und auch das umkreise ich jeweils und unterstreiche die 3dl Wasser).

Auf diesem Infoblatt stehen auch noch andere Infos, zum Beispiel, was man alles mitnehmen soll, oder wo man sich vor und nach der Operation wegen welchem Problem melden kann. Das geben wir den Patienten beim Vorgespräch mit nach Hause.

Zudem bekommen alle Patienten einen Brief nach Hause mit dem Operationsdatum, auf welchem steht: Bitte kommen Sie am Morgen nüchtern, das heisst, nichts essen und nichts trinken.

Und jede Woche haben wir einen oder mehrere Patienten, die es trotzdem nicht auf die Reihe kriegen. In der Regel rege ich mich darüber gar nicht mehr auf.

Herr Steiger hat Glück gehabt, mein Kaderarzt ist in Festtagsstimmung und lässt das halbe Glas durchgehen. Allerdings werden wir die Narkoseeinleitung so gestalten, als wäre er ein nicht nüchterner Notfall. Das heisst Tubus anstatt Larynxmaske und Einleitung unter allen Vorkehrungen des Aspirationsschutzes.

Als Herr Steiger bei uns auf dem Tisch liegt, kommt der Kaderarzt dazu und spricht nochmal mit ihm. „Das war keine so gute Idee“, informiert er ihn, und erklärt ihm, dass er ein höheres Risiko hat, Magensaft in die Lunge zu kriegen.

Herr Steiger ist beleidigt.

„Also wenn Sie wollen, dass die Patienten mit leerem Magen kommen“, meint er entrüstet, „dann müssen Sie das hat irgendwo aufschreiben, dass man auch nichts trinken soll. Ich dachte, so ein bisschen Saft schadet ja nichts. Dann müssen sie das eben explizit aufschreiben. Kein Saft.“

Und da platzt mir dann der Kragen schon ein bisschen. Leider darf ich ihn nicht rügen, weil er ja kurz vor der Narkose ist und ruhig und entspannt einschlafen soll.

Aber nach der OP kriegt der ja was zu hören.

Kleine Kanüle, grosse Wirkung.

Im Aussendienst. Mein Telefon klingelt, es ist einer der Anästhesiepfleger.

„Ich hab gerade eine Anmeldung für eine dringende Blutentnahme erhalten, kannst du da hingehen? Station GT1.“

Ich bin gerade mitten in einem Gespräch, verspreche aber, da gleich danach hinzugehen.

Ich betrete das Stationszimmer. „Ihr habt wegen einer dringenden Blutentnahme gerufen?“

Die zwei Pflegenden im Zimmer ignorieren mich, bis ich mich räuspere, dann dreht sich einer um. „Ich weiss von nix, sorry.“ Und wendet sich wieder dem Computer zu.

Das hasse ich und akzeptiere es generell auch nicht. Wenn ich schon extra auf die Station komme – reiner Goodwill, denn eigentlich werden solche Patienten zur Überwachungsstation bestellt und dort der Auftrag ausgeführt – erwarte ich, dass man bereit ist. Dass jemand bereitsteht und mich kurz brieft worum es geht, das Material bereitlegt und ich so einfach nur noch kommen, zustechen und wieder gehen kann. Und ich erwarte, dass sich wenigstens irgendwer darum kümmert, und ich mir nicht alles selber zusammenreimen und -suchen muss.

„Na dann geh ich wieder“, ich zucke mit den Schultern. Der Pfleger meckert mir irgendwas hinterher. Ja, ich weiss, dass er nicht zuständig ist, aber es kann ja nicht so schwer sein, seinem Team kurz zu sagen, worum es geht. Auf mich warten noch 10 Schmerzpatienten, die ich visitieren muss, im ganzen Haus verteilt, und diverse angemeldete und spontane Sprechstunden. Ein bisschen Starallüren erlaube ich mir manchmal schon.

Als ich den Gang entlang watschle, klingelt mein Telefon wieder. „Hey, hier ist Dora vom GT1, kommst du für den Zugang?“

„Also eine Blutentnahme hat man mir-“ weiter komm ich nicht.

„Wir sind im Zimmer 12. Komm schnell, die Patientin ist im hypovolämen Schock.“

Das heitert mich ja jetzt nicht grade auf. Wie bitte? Dann tut die in den Schockraum oder so, was soll ich denn bei der? Holt halt jemand kompetentes?

Ich eile ins Zimmer, und treffe dort auf die Dora sowie eine Oberärztin, einen Assistenzarzt und einen Uhu. Ganz schön viele Leute für ein so kleines Zimmer. Ich werde freudig begrüsst.

„Schön, dass du da bist. Wir brauchen einen Zugang, sie braucht Flüssigkeit und der bestehende Zugang läuft nur, wenn man dran zieht.“, klärt mich die Oberärztin auf. Dora steht tatsächlich neben der Patientin und zieht an der rosa Kanüle. Die Infusionslösung tröpfelt zaghaft. Der Blutdruck ist 65/40, Puls 105. Ich ziehe den Mantel aus und mache mich an die Arbeit.

Der Schlüssel ist Geduld. Nach einer Weile präsentiert sich eine Vene am Vorderarm, aber sie ist kurz und verschwindet dann in der Tiefe. Und der Rest ist mir zu fein. Bleibt mir wohl nicht viel übrig. Ich lege eine Kanüle, befestige die Schläuche. Läuft wie eine Eins. Wir atmen auf.

Wir lassen die Flüssigkeit zügig laufen. Und schon nach kurzer Zeit bessert sich der Druck, marginal, aber immerhin.

„Meinst du, du kriegst auch noch eine Blutentnahme hin?“, fragt die Oberärztin.

Ich zucke mit den Schultern. Sollte schon gehen. Die Kanülen zur Blutentnahme sind viel feiner als die Venenkatheter, und damit reichen auch die feinen Venen aus. Inzwischen organisiert die Oberärztin die Verlegung in die Intensivstation.

Nach der Blutentnahme verabschiede ich mich. Die Oberärztin bedankt sich, und ich verlasse das Zimmer mit einem guten Gefühl – das Gefühl, Teil eines Teams zu sein, einen wertvollen Beitrag geleistet zu haben.

Ein schönes Gefühl, das man in diesem Beruf nicht wahnsinnig oft empfindet.

Herzstillstand – na und?

Wie unterschiedlich ein Ereignis aufgenommen werden kann, zeigt mir Herr Perez.

Herr Perez kommt schon ziemlich nervös in den OP. Er hat eine Knieoperation vor sich, im zarten Alter von 22 Jahren. Es ist seine erste Operation, und er versucht, seine Angst mit Scherzen zu überspielen.

Wir kennen die Situation und können ihn gut abholen und beruhigen. Ich klebe die EKG-Elektroden, montiere Blutdruckmanschette und Sauerstoffclip. Der Pfleger legt die Infusion. Die Werte sind okay, der Puls mit 47 nicht berauschend, aber beim sportlichen, jungen Patienten durchaus im Rahmen. Wir legen noch einen Femoraliskatheter, einen Schmerzschlauch in der Leiste. Kurz nach Anlage des Schmerzkatheters, als wir gerade die allerletzten Vorbereitungen für die Vollnarkose treffen, bimmelte der Monitor.

Bimbim, Herzfrequenz auf 37, Blutdruck 90/67.

Ich gebe ein Medikament und beobachtete die Werte. Der Puls sinkt weiter, bis er schliesslich Null ist. Ups.

„Herr Perez, hören Sie mich?“

Herr Perez schaut mich aus den Augenwinkeln verärgert an. „Mir ist komisch“, sagt er, während das EKG nach etwa 4 Sekunden Flatline wieder einen ersten Herzschlag zeigt. Nach Gabe eines weiteren Medikaments sind sowohl Blutdruck als auch Puls in einem völlig bequemen Rahmen. Wir beobachten den Verlauf der Werte über ein paar Minuten, bis die Oberärztin schliesslich dann das Okay für die Einleitung der Narkose gibt. Die Narkose selber verläuft völlig problemlos.

Am Nachmittagsrapport erzählen wir dann jeweils, was wir Spezielles erlebt haben an diesem Tag. Ich erzähle vom kurzen Herzstillstand des Patienten. Die Runde nickt, denkt an selbst erlebte ähnliche Vorkommnisse, erzählt, wie sie das gehandhabt haben. Beunruhigt ist deswegen niemand.

Kurz darauf gehe ich noch auf der Station vorbei. Herr Perez geht es tiptop. Er erinnert sich daran, sich kurz unwohl gefühlt zu haben, kann es aber nicht genau beschreiben. Ich erkläre ihm den ganzen Vorfall und versichere ihm, dass dies weder unüblich noch besorgniserregend ist. Er erinnert sich gut daran und erzählt, er habe sich komisch gefühlt, als wäre da ein Druck in der Brust. Nach kurzer Zeit sei das Gefühl wieder weggegangen. „Ist ja voll krass“, ist sein Kommentar. Wir reden eine Weile, er scheint zu verstehen. Den Schmerzkatheter findet er gut, er hat kaum Schmerzen. „Hat sich gelohnt“, findet er.

Zuletzt fehlt noch ein Abstecher zu meinen chirurgischen Kollegen. Ich setze mich zur Assistenzärztin und erzähle ihr vom Vorfall. Sie und ihre Stationskollegin sind absolut entsetzt.

„Und das sagst du mir jetzt erst?“

„Na, ist ja nix passiert. Das waren 4 Sekunden, alles in Ordnung.“

„Ja aber das muss ich doch wissen! Muss der jetzt auf die Intensivstation? Muss ich ein EKG machen? Der ist seit vier Stunden hier auf Station!“

Ich erkläre ihr, dass sie gar nichts machen muss, dass es dem Patient wunderbar geht und ich den Vorfall ausführlich mit ihm besprochen habe. Dass dies absolut keine Konsequenzen hat. Sie lässt sich bei weitem nicht so schnell beruhigen, wie der Patient.

Wir sehen solche Pausen häufig bei allem, was Nadeln beinhaltet. Sei es nur die Venenkanüle oder der Schmerzblock – gerade junge, männliche Patienten sind da anfällig. Praktisch nie hat so ein Vorfall irgendeine Konsequenz, und man darf davon ausgehen, dass so etwas nicht so selten vorkommt. Meist merkt man es aber nicht, weil Patienten gerade bei Blutentnahmen ja nicht ans EKG angeschlossen ist.

Dennoch, für mich ist alles halb so schlimm. Für den Patienten ist es im besten Fall eine „krasse“ Geschichte, die er seinen Kollegen weitererzählen kann. Für den Chirurgen ist es ein Herzstillstand. Drei völlig unterschiedliche Perspektiven.

Zitat des Tages

Der Arbeitskollege, kürzlich an der wöchentlichen Weiterbildung:

„Ich habe mir für den heutigen Vortrag das Thema Antibiotikaprophylaxe [die Gabe eines Antibiotikums vor bestimmten Eingriffen] ausgesucht, weil wir auf der Anästhesie ja die letzte denkende Instanz vor der Verabreichung des Antibiotikums sind – und manchmal auch die einzige.“