Zitat des Tages

Pflege: „Hallo, hier ist Tania von der chirurgischen Station. Wir brauchen unbedingt einen Venenzugang bei Herrn Schwarz, seiner ist schon wieder draussen… Zum vierten Mal schon… Und er hat echt total schwierige Venen.“

Ich. „Okay, ich komme vorbei wenn ich Zeit hab.“

Pflege: „Wann kommst du vorbei?“

Ich: „Kann ich grade noch nicht sagen, einfach wenn ich Zeit hab… Warum? Eilt es denn?“

Pflege: „Also für mich nicht, aber der Patient will unbedingt rauchen gehen.“

Da mach ich mir doch gleich noch ’nen Kaffee.

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Incompliance

Ich besuche einen knapp 40jährigen Patienten, der einen Schmerzkatheter im Bein hat nach einem Unterschenkelbruch. Er ist nicht mein Lieblingspatient, und auch die Pflege mag ihn nicht besonders, aber immerhin ist er ständig draussen zum Rauchen, da sieht man ihn nicht so oft.

Am Vortag hatte er kaum Schmerzen, daher haben wir uns entschieden, den Katheter heute zu ziehen. Doch als ich ihn deswegen besuche, überrascht er mich.

„Wie sind die Schmerzen im Moment?“

Patient: „Stark. Sehr stark.“

Ich: „Wie stark denn?“

Patient: „Ja so, 8-9 von 10. Stark.“

Ungläubig schaue ich ihn an. „8 bis 9? So starke Schmerzen?“

Jetzt ist er beleidigt. „Ja Sie haben doch gefragt! Ich kann meine Schmerzen schon einschätzen!“

Stimmt. My bad.

In diesem Moment betritt die versammelte Chirurgen-Visiten-Gruppe das Zimmer. Ich erwähne die Schmerzen, und welches Medikament ich deswegen noch verschreiben werde.

Patient: „Ja, ich war halt gestern auf, mit den Stöcken, war wohl doch noch etwas zu früh zum draufstehen.“

Es vergehen ein paar Sekunden, bis diese Information zu uns allen durchgedrungen ist. Als Erste fängt sich die Assistenzärztin. „Wie… draufstehen? Sind Sie etwa auf den Fuss draufgestanden?“

Patient: „Ja natürlich. Seither tut’s weh.“

Assistenzärztin: „Sie dürfen sechs Wochen nicht auf den Fuss stehen, das haben wir Ihnen doch gesagt!“

Patient, aufgebracht: „Ja wie soll ich denn sonst stehen beim Pissen? Da schwank ich doch wie im Wind!“

„SITZEN?!“, ruft die Oberärztin ungläubig aus. Der Patient verwirft diesen absurden Gedanken sofort mit einem herablassenden Schnauben.

„Ja, jetzt müssen wir ein Röntgen machen. Sie haben da Metall im Bein. Wenn Sie da zu früh draufstehen, kann das kaputtgehen.“

Der Patient ist empört. „Na super!“, ruft er vorwurfsvoll, als wäre es unser Schuld.

Leider bekomme ich den Rest des Gesprächs nicht mehr mit. Ich muss das Zimmer verlassen, weil es mich vor Lachen schüttelt.

 

Teilnarkosen für alle!

 

Das Schweizer Magazin Beobachter hat einen detaillierten Artikel über Teilnarkosen geschrieben. Darin sind die einzelnen Verfahren detailliert beschrieben, mit Vor- und Nachteilen und Wirkung. Auch ein namhafter Experte äussert sich, von welchem ich auch selbst schon einen Vortrag geniessen durfte. So weit, so gut.

Ich muss allerdings sagen, ich hab trotzdem ziemlich den Kopf geschüttelt.

Begonnen hat es mit dem Titel: „Operation läuft, Patient wach“. Hand hoch, wer dabei zuerst an Teilnarkosen denkt – okay – und jetzt Hand hoch, wer dabei an Horrorgeschichten von Patienten denkt, die während Narkosen wach werden und alles mitbekommen, aber sich nicht bewegen können. Das bin doch nicht nur ich, oder?

Dann die Dramatik im ersten Satz: „Eine Vollnarkose ist vielen unheimlich.“ Wer mein Blog schon nur gelegentlich verfolgt, weiss, dass Ängste vor der Narkose weit verbreitet und meine Kollegen und ich mir dessen durchaus bewusst sind. Aber: Tatsächlich ist den meisten Patienten die Teilnarkose unheimlicher.

Eine Vollnarkose stellen sich die Meisten relativ einfach vor. Einschlafen, aufwachen, vorbei. Was kann dabei schon gross schiefgehen? Naja, vielleicht ausser diesem grässlich gefürchteten Aufwachen während der Narkose. Aber sonst? Im Fernsehen sieht das immer so leicht aus.

Aber wach sein während der Narkose? Mitbekommen, vielleicht sogar sehen, was gemacht wird? Hören, was gesprochen wird? Ich habe sehr oft Patienten, denen das absolut nicht geheuer ist, insbesondere jüngere und/oder solche, die regelmässig Drogen konsumieren.

Wenn ich für eine Teilnarkose aufkläre, dann muss ich die schlimmsten Dinge erzählen. Man sticht mit einer Nadel irgendwo rein. Wer, bitteschön, mag denn Nadeln? Niemand. Und was man da alles verletzen kann – Gefässe, das gibt einen Bluterguss, oder den Nerv selbst, dass man davon vielleicht sogar eine Lähmung davonträgt? Bei Blöcken im Halsbereich erzähle ich, dass man die Lunge verletzen kann, dass Nerven mit einschlafen können, die das Zwerchfell oder das Gesicht versorgen. Das klingt doch alles ganz grässlich, das will doch keiner!

Tatsächlich liegt die Kunst darin, den Patienten so aufzuklären, dass man ihm nicht noch Angst vor der gewählten Methode macht. Die Risiken, so sage ich, sind wirklich extrem klein. Ich muss sie erwähnen, aus rechtlichen Gründen, aber passieren tut wirklich fast nie etwas. Wir haben ja den Ultraschall, betone ich, damit sehen wir ganz genau, was wir tun und können das Risiko minimieren.

Bei der Spinalen kann ich den aber auch nicht bringen, denn diese wird ohne Ultraschall gemacht, ausser in ganz schwierigen Fällen bei sehr dicken Patienten. Sobald man die Wirbel gut tasten kann, ist das Stechen meist auch kein Problem. Aber die Angst vor der Querschnittlähmung sitzt tief, sobald der Patient die Worte „Nadel“ und Rücken“ hört. Dabei haben auch von meinen erfahrenen Kollegen diese Komplikation kaum je gesehen. Was ausnahmsweise vorkommen kann, ist, dass ein Kribbelgefühl bleibt, aber das verschwindet meist nach ein paar Tagen, sehr selten mal erst nach ein paar Wochen.

Tatsache ist, wenn ich anfange mit „Diese Operation kann man in Voll- oder in Teilnarkose durchführen“, dann reagieren deutlich mehr Patienten mit „Nein, also eine Teilnarkose kann ich mir überhaupt nicht vorstellen“ als mit „Eine Vollnarkose kommt für mich nicht in Frage.“

Nun kommt das Aber: Genauso, wie sich nicht jeder Patient für eine Vollnarkose eignet, eignet sich auch nicht jeder Patient für eine Teilnarkose. Zuerst mal muss man stillhalten können. Man muss sich damit abfinden können, dass ein oder mehrere Körperteile sich anfühlen, als wären sie nicht mehr da. Das ist auch eine Art Kontrollverlust, und, wenn ich den Berichten meiner Patienten glauben darf (und das darf ich, die wissen es besser als ich), eine gewöhnungsbedürftige Sache.

Dann sind Teilnarkosen auch häufig nicht absolut. Patienten können durchaus noch spüren, dass an ihnen gearbeitet wird. Die Schmerzreize sind ausgeschaltet, aber es kommt immer wieder vor, dass das Gefühl für Druck und Bewegung intakt bleiben. Das Gefühl „Berührung“ vom Gefühl „Schmerz“ zu unterscheiden, wenn man genau weiss, dass da jemand mit Skalpellen oder Bohrern arbeitet, kann mitunter schwierig sein. Insbesondere für Patienten, die ohnehin schon ein schlechtes Körpergefühl haben.

Manchmal bleibt auch die Beweglichkeit vorhanden, oder verschwindet erst mit der Zeit. Die Nerven für die Motorik und die Nerven für Schmerzreize reagieren unterschiedlich auf die Betäubungsmittel. Die Patienten haben dann das Gefühl, dass etwas nicht stimmt, und bewegen demonstrativ, so lange und so fest sie können, was dann wiederum Operateur und OP-Pflege wahnsinnig macht.

Nun, versteht mich nicht falsch. Ich liebe Teilnarkosen. Ich mache sie unglaublich gerne,  finde sie eine fantastische Sache und ich versuche, wann immer möglich, Patienten darauf aufzuklären. Patienten haben häufig völlig zu Unrecht Angst vor Teilnarkosen. Wir sollten viel mehr davon machen – das würde dann wiederum auch die Sicherheit erhöhen, denn je öfters man etwas macht, desto besser kann man es. Ich habe das Glück, in einer Klinik zu arbeiten, an welcher Teilnarkosen zum täglichen Brot gehören, und wir sehen wirklich nur sehr, sehr selten Probleme.

Ich wünsche mir, mehr Patienten wären für Teilnarkosen offen, und dafür ist dieser Artikel wunderbar. Allerdings sollte die Bereitschaft für eine Teilnarkose nicht auf der Angst vor einer Vollnarkose beruhen, sondern auf dem Verständnis, dass es eine in etwa gleichwertige Methode ist mit ihren eigenen Vor- und Nachteilen.

Bitte schön stillhalten

Wenn ich einen Nervenblock steche oder einen Schmerzkatheter lege, dann sage ich am Ende immer zum Patienten: „Sie haben das sehr gut gemacht.“

Die Patienten sagen darauf jeweils: „Ich hab doch gar nichts gemacht!“

„Doch“, antworte ich, „Sie haben stillgehalten, das ist der wichtigste Teil.“

Ich weiss, dass Patienten mir das jeweils nicht so abnehmen, aber es ist so. Das brave stille Liegen ist einer der Schlüssel zum Erfolg. Spätestens seit Frau Philipp weiss ich das.

Frau Philipp kam für einen axPlex . Sie sollte eine Handoperation erhalten, qualifizierte aber wegen einer bekannten Epilepsie und wegen zu grossem Umfang der Oberarme nicht für eine intravenöse Teilnarkose, wie sie unsere Handchirurgin bevorzugt.

Dabei würde eine Art Blutdruckmanschette an den Oberarm angelegt und so fest aufgeblasen, dass kein Blut mehr im Arm fliesst. Anschliessend wird in die Vene ein Lokalanästhetikum gespritzt, der Arm schläft ein. Die Wirkung hält weniger als eine Stunde an und ist so unsere kürzeste Form einer Teilnarkose. Leider bei dieser Patientin nicht möglich.

Eine Vollnarkose lehnt die Patientin deutlich ab, also bleibt nur der axPlex. Erschwerend kommt eine psychiatrische Diagnose dazu, die Patientin ist zwar durchaus fähig, medizinische Entscheidungen zu treffen, kommt aber in Begleitung einer Betreuerin, und ist einfach generell so ein bisschen auffällig.

Als sie bei mir auf dem Tisch liegt, habe ich noch nicht viel Erfahrung mit dieser Art Narkose. Vielleicht eine Handvoll habe ich schon gemacht. Ich beginne unter der Supervision einer Oberärztin, doch nach kurzer Zeit meldet sich die Patientin.

„Ich muss auf Toilette!“

„Sie können gleich“, beruhigt sie meine Oberärztin. „Wir sind hier gleich fertig.“

Frau Philipp ist damit nicht zufrieden. Sie beginnt, hin- und herzurutschen und zu zappeln. „Ich muss aber jeeeeeeeetzt!“

Ich habe jetzt also erstens Zeitdruck, zweitens bewegt sich die Patientin fleissig unter meiner Nadel und dem Schallkopf. Ideale Bedingungen für Anfänger. Ich werfe meiner Oberärztin einen verzweifelten Blick zu. Will sie nicht kurz übernehmen? Sie kann das tausend Mal besser als ich, schneller, sicherer. Der Block muss sitzen, eine Vollnarkose steht nicht zur Debatte. Zuviel Druck. Zuviel Stress. Können wir nicht einfach kurz unterbrechen?

Meine Oberärztin sieht das ganz anders. Stoisch schüttelt sie den Kopf und spricht leise auf die Patientin ein, deren Gezappel immer lebhafter wird. Ich atme durch und beeile mich, so gut ich kann. Ein Pfleger holt schon mal die Schüssel für die Patientin.

Wir spritzen die letzten Milliliter des Anästhetikums und ich ziehe die Nadel heraus. „Fertig“, sage ich: Das Signal für den Pfleger. Er positioniert die Schüssel unter dem Gesäss der Patientin, und während ich noch das Pflaster klebe und das sterile Tuch entferne, wird sie ruhiger, bis sie schliesslich still und die Schüssel voll ist.

Die Operation verläuft problemlos. Der Block sitzt – für mich ein kleines Wunder.

Aber auf den Stress kann ich gut verzichten.

Daher danke ich meinen braven, still liegenden Patienten jedes Mal. Sie machen es mir unendlich viel leichter, zu lernen.

Schneller ist nicht besser

Ein dringender Auftrag erreicht mich von meiner Oberärztin:

„Mir hat derade der Orthopäde Bescheid gegeben. Auf dem Notfall ist eine Frau mit gebrochenem Sprunggelenk, die sie ganz dringen jetzt noch machen wollen, bevor es anschwillt. Du musst da sofort hingehen, damit wir die schnell auflegen können.“

Auf dem Notfall erwartet mich das Chaos. Patienten stapeln sich schon ausserhalb der Kojen, das Wartezimmer ist voll. Im Büro der Chirurgen herrscht Hektik. Die zuständige Assistenzärztin ist nirgends zu finden, genausowenig wie jegtliche Informationen zur Patientin. Die ist schon über 80, ich glaube also kaum, dass sie keine Diagnosen und Medikamente hat. Doch es sind keine Berichte vorhanden, keine Einträge im Anamneseformular, nichts.

Das nervt mich. Wenn ich schon was betäuben soll, möchte ich die Infos und Befunde gerne haben.

Ich finde heraus, dass die Patientin halbprivat versichert ist. Theoretisch sollte also jemand von meinen Kaderärzten bei ihr vorbeigehen. Ich versuche das kurz zu organisieren, aber es hat niemand Zeit. Na danke.

Ich spreche die chirurgische Oberärztin an. Die ist genauso gestresst wie alle anderen und speist mich ab mit „Öhm, gebrochenes Sprunggelenk rechts, keine Ahnung, frag halt die Assistenzärztin.“

„Die ist nicht da, und sie hat nichts aufgeschrieben.“

„Tja dann frag halt die Patientin selber.“

Ich rolle mit den Augen. Das ist nicht mein Job. Und Zeit dafür hab ich eigentlich auch nicht, denn auch mein Wartezimmer ist nicht leer.

Ich gehe also schon ganz schön genervt in die Notfallkoje.

„“Guten Tag Frau Weber, mein Name ist Gramsel, ich bin Narkoseärztin.“

Frau Weber schaut mich schockiert an. „Wie? Narkose auch noch?“

„Nun ja… Ich habe gehört, Ihr rechtes Sprunggelenk sei gebrochen und Sie bräuchten eine Operation.“

„WAS? Gebrochen? Wirklich? Oh neiiiiin…?“

Okay, das ist maximal ungünstig. Mist.

„Hat denn noch niemand mit Ihnen geredet?“

„Nein! Gebrochen, sagen Sie?“

Ich entschuldige mich. So mit der tür ins Haus zu fallen, ist eine Zumutung für die Patientin. Und für mich. Es ist nicht das erste Mal, dass es passiert, aber es nervt mich jedes Mal extrem. So sollte es einfach nicht laufen.

„Ich schicke Ihnen einen Chirurgen vorbei, okay? Der wird Ihnen noch alles erklären.“

„Das wäre nett.“

Ich gehe zurück ins Büro der Chirurgen und nehme die Oberärztin zur Seite. „Die Patientin wusste noch nicht mal, dass was gebrochen ist. Geht mit ihr reden und ruft mich bitte, wenn ihr fertig seid.“

Das ist ein klassisches Beispiel von zuvielen Köchen, welche den Brei verderben. Am Röntgenrapport wurde das Röntgenbild von Frau Weber gezeigt, woraufhin der diensthabende Spezialist gleich gesagt hat, er möchte sie gerne noch machen. Die Patientin ist schliesslich halbprivat versichert, das möchte er gerne abrechnen können. Aber es ist inzwischen fast 16Uhr, und er möchte gerne irgendwann nach Hause, deswegen macht er uns Druck.

Mit dem Notfall hat er aber nichts direkt zu tun. Die dort arbeitenden Ober- und Assistenzärzte sind nicht am Rapport, weil sie auf dem Notfall alle Hände voll zu tun haben, und können sich nicht äussern. Die Information, dass das Röntgen erst 10 Minuten alt und die Patientin daher noch nicht darüber informiert ist, kommt entsprechend nicht.

Die Patientin hat es nicht gerade mit Fassung getragen und sich bei der Geschäftsleitung beschwert. Ihr gutes Recht.

Gewichtige Argumente

Frau Matic kommt für eine Gallenblasenoperation. Sie entspricht den meisten der klassischen Lehrbuch – „5 F“: female, forty, family, fat“, sprich, sie ist um die vierzig Jahre alt, hatte schon Familienmitglieder mit Gallensteinen und ist übergewichtig. Nur „fair“, also hellhäutig und blond, ist sie nicht.

Das Hauptproblem hier ist das „fat“, denn sie hat einen BMI von 44. Das weiss sie auch. Sie hat Angst.

Sie möchte alles ganz genau wissen. Ihren Fragen nach zu urteilen, hat sie sich zumindest ein bisschen vorbereitet. Sie hat eine ungefähre Vorstellung von möglichen Problemen während einer Narkose. Dank ihrer Logorrhö – sie spricht wie ein Wasserfall, und schafft es sogar, auf geschlossene Ja/Nein-Fragen gefühlte 10 Minuten zu antworten – und den detaillierten Infos, die sie verlangt und die ich ihr natürlich gerne gebe, sitze ich eine knappe Dreiviertelstunde bei ihr.

Schliesslich komme ich auf die allgemeinen Risiken der Vollnarkose zu sprechen, sprich Aspiration von Mageninhalt bei Nichtnüchternheit, Lippenverletzungen, Zahnschäden oder Halsschmerzen nach Intubation und so weiter. Irgendwann unterbricht sie mich.

„Wissen Sie, vor der Operation haben mir alle total Angst gemacht. Sie haben gesagt, du bist eine Hochrisikopatientin mit deinem Gewicht, es kann sein, dass du die Narkose nicht überlebst, das ist gefährlich… Alle hacken sie auf meinem Gewicht rum! Und das hilft einfach nicht!“

Ich hab bisher noch kein Wort zu ihrem Gewicht gesagt, aber eigentlich ist das ein guter Einstieg. Nur, was sag ich da?

Natürlich ist sie ein Hochrisikopatient mit ihrem Gewicht. Sie wird schwieriger zu beatmen sein, wird keine Sauerstoffreserven haben. Die Lungenbläschen werden kollabieren. Der Blutdruck wird schwieriger zu halten sein. Sie wird viel mehr Medikamente brauchen, weil die meisten fettlöslich sind, wacht langsamer wieder auf, fängt schwerer wieder an, zu atmen. Und das ist erst der Anfang.

Aber was nützt das? Es ist der Abend vor der Operation. Die Patientin ist ohnehin schon völlig verängstigt. Das wird bis morgen sicher nicht besser, wenn ich ihr jetzt alles aufliste, was schiefgehen könnte. Sie muss wissen, welche Risiken bestehen, aber sie muss trotzdem einigermassen entspannt in den OP kommen. Und die magische kleine Entspannungs-Wunderpille namens Midazolam kann ich ihr leider nicht angedeihen lassen, weil die Gefahr besteht, dass sie darunter schon nicht mehr ausreichend atmet.

Schliesslich sage ich ihr, dass selbstverständlich Risiken bestehen, die sie nicht hätte, wenn sie 50 kg leichter wäre. Ich nenne die wichtigsten davon und erkläre ihr im selben Atemzug, was wir tun können, um sie zu verringern oder besser zu kontrollieren.

Dazu betone ich auch, dass dies unser täglicher Brot ist. Dass wir wissen, was wir tun, und sie jede Sekunde der Operation begleiten und überwachen werden. Am Ende bin ich nicht ganz überzeugt, sie wirklich beruhigt zu haben, aber ich habe auch das Gefühl, getan zu haben, was ich konnte.

Frau Matic schliesst unser Gespräch mit den Worten: ‚Jaja, mir ist ja schon klar, dass mein Gewicht ein Risiko ist. Aber was ist mit all den alten, kranken Leuten? Die haben viel mehr Risiken!‘

Mir wird klar, dass sie überhaupt nicht verstanden hat, worum es geht. Es kommt nicht darauf an, ob die 95jährige Oma mit dem schwachen Herzen und den mumifizierten Nieren ein grösseres Risiko hat – wichtig ist nur ihr eigenes. Es nützt ihr nichts, wenn der 80jährige demente Opa mit der Blutarmut schlechter dran ist. Wenn bei ihr etwas schiefgeht, dann ist das so, und weder die Oma noch der Opa haben irgendeinen Einfluss darauf.

Wenn man Sorgen hat, etwas Bestimmtes könnte sich schlecht auf eine medizinische Behandlung auswirken, sollte man sich überlegen, was man tun kann, dies zu verringern oder zu vermeiden. Nicht, was es noch schlimmer machen könnte. Nicht, wohinter man sich verstecken könnte, mit den Fingern in den Ohren im Stil von ‚lalala ich kann dich nicht hören‘.

Frau Matic hat ihre Operation überstanden. Ich habe die postoperative Visite genutzt, ihr zu erklären, wo die Probleme lagen, um ihr nicht das Gefühl zu geben, es hätte keine gegeben und alles sei gut.

Ich habe ihr nicht geraten, Gewicht zu verlieren. Das überlasse ich den Chirurgen, dem Hausarzt, wem auch immer. Ich finde, das ist nicht meine Aufgabe.

Ich mach einfach nur Narkosen. Egal, wer vor mir auf dem Tisch liegt.

Die Welt retten kann jemand anders.