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Sicherheit im Spital: CIRS

Im zweiten Teil zur Sicherheit im Spital geht es um das CIRS, das Critical Incident Reporting System.

Wie auch die Checklisten, kommt das CIRS aus der Aviatik: Im Aviation Safety Reporting System, welches von der NASA betrieben wird, können Beinahe-Unfälle und kritische Ereignisse anonym gemeldet werden. Die Meldungen werden analysiert und ein Vorschlag erstellt, wie man so etwas in Zukunft vermeiden könnte.

Die Grundlage für dieses Reportingsystem ist die „Swiss Cheese“ – Theorie: Fehler sind wie Löcher in Käsescheiben. Wenn zuviele kleine Löcher im Käse sind, kommt es irgendwann zu einem grossen Loch, dem echten Zwischenfall. Den will man vermeiden, indem man bereits Vorstufen auszumerzen versucht, um es gar nicht erst soweit kommen zu lassen.

In der Medizin hat sich analog das CIRS etabliert: Mitarbeitende sollen anonym Dinge melden können, welche beinahe zu Problemen geführt hätten. Das „beinahe“ ist dabei besonders wichtig: Wenn ein Patient aufgrund eines Zwischenfalls ein Schaden davonträgt, ist das kein „kritischer Zwischenfall“ mehr. Für die Meldung gibt es im hauseigenen Intranet ein Formular, welches man ausfüllen kann. Ein Ausschuss an Personen aus verschiedenen Fachbereichen diskutiert dann die einzelnen Fälle und erarbeitet Lösungsvorschläge.

Damit das CIRS auch genutzt wird, braucht es einige Grundvoraussetzungen. Eine besonders wichtige ist die Anonymität: Man soll einen Zwischenfall nicht direkt auf eine Einzelperson zurückführen können. Sonst würden Mitarbeitende ja kaum Dinge melden wollen, wenn sie sich damit selber „anzeigen“.

Die zweite wichtige Grundvoraussetzung: Es muss gewährleistet sein, dass Meldende keine Konsequenzen zu befürchten haben, da sie das System sonst nicht nutzen würden. Das funktioniert, weil es ja eben nur „Beinahe-Zwischenfälle“ sind, bei dem niemand zu Schaden kommt.

Nicht zuletzt ist es gut und schön, wenn Zwischenfälle gemeldet werden, aber es nützt alles nichts, wenn damit nicht richtig umgegangen wird. Deshalb gibt es eine interne Kommission, welche aus Mitarbeitenden aus den verschiedensten Bereichen zusammengesetzt ist, welche sich dann regelmässig treffen, die Meldungen diskutieren und daraus Konsequenzen ziehen.

Ein Beispiel: In jedem Operationssaal gibt es einen Wagen mit den wichtigsten Medikamenten. Die Wägen sind alle genau gleich eingerichtet, ausser im Urologie-Spezial-OP. Dort ist alles ein bisschen älter und anders eingerichtet, der Wagen hat nur zwei Schubladen und beinhaltet auch nicht das vollständige Material. Während einer OP im Urologiesaal wollte ich Metamizol, ein Schmerzmedikament, verabreichen. Metamizolampullen sind normalerweise in der obersten Schublade vorne rechts.

Bevor ich die Ampulle in den Behälter für den spitzen Abfall werfe, kontrolliere ich noch einmal, ob es auch das richtige Medikament ist – und erschrecke: Auf der braunen Ampulle steht nicht Metamizol, sondern Lasix, ein Medikament zur Wasserausscheidung. Wie ist es dazu gekommen? Im Wagen im Urologie-OP ist das Lasix vorne rechts, das Metamizol ist im Fach schräg links dahinter. Der Wagen ist anders eingeräumt, und dieses Detail hätte fast zur Verabreichung eines falschen Medikaments geführt. Die Ampullen sehen nämlich fast gleich aus: braunes Glas, 2ml Inhalt, weisse Etikette.

Es mag eine Kleinigkeit sein, aber wenn mir das passiert, könnte das auch jemand anderem passieren, der dann vielleicht nicht nochmal die Ampulle kontrolliert und das Lasix anhängt. Diese Fehlerquelle kann ganz einfach eliminiert werden, in dem man die Ampullen weiter auseinander legt. Daher habe ich eine CIRS-Meldung geschrieben. Die Ampullen sind seither anders eingeräumt, weiter auseinander, und das Metamizol ist vorne rechts, wie immer.

Das Problem am CIRS ist höchstens die Nutzung. Manche nutzen das System eher, um andere anzuschwärzen oder ihre Unzufriedenheit mit etwas auszudrücken – Anonymität sei Dank. Manche melden nicht, weil sie sich vor Konsequenzen fürchten, oder weil ihnen nicht bewusst ist, dass aus ihrem Fehler auch andere lernen können. Ärtze melden generell weniger als Pflegende, weil sie sich keine Blösse geben möchten. Pflegende nutzen das System gerne, um sich über Ärzte auszulassen. Vielleicht, weil sie sonst häufig wenig Möglichkeiten haben, Probleme mit Ärzten auf Augenhöhe anzusprechen.

Das CIRS ist somit eines der wichtigsten Mittel, aus Fehlern zu lernen. Es gibt jedem Mitarbeiter die Möglichkeit, auf Gefahrenquellen aufmerksamzu machen, und dem Betrieb, die Sicherheit zu erhöhen.

Wir alle machen Fehler – der Trick ist, aus ihnen zu lernen. Seien es die eigenen oder die Fehler Anderer.

 

Sicherheit im Spital: OP-Checklisten

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler.

Nun ist es aber so, dass nicht jeder Fehler gleich schlimme Folgen hat. Wenn ich im Supermarkt Bananen wäge, aber die falsche Nummer drücke und die Waage den Preis für Aprikosen berechnet, dann hat das in der Regel keine schlimmen Folgen.

Im Spital ist das anders. Hier können Fehler im schlimmsten Fall für Patienten bleibende Schäden verursachen oder zum Tod führen. Daher setzen Spitäler viel daran, die Sicherheit für Patienten zu verbessern. Wir orientieren uns da stark an der Luftfahrt. Auch hier können Fehler schreckliche Folgen haben, weshalb viele Vorschriften, Protokolle und Checklisten erarbeitet wurden. In den nächsten Wochen möchte ich deshalb das Thema Sicherheit im Spital etwas in den Vordergrund stellen, Dinge erklären und Geschichten dazu erzählen.

2001 wurde im Kanton Tessin einem Patienten das falsche Bein amputiert. Ein Super-GAU, welcher die Grundlage für viele Veränderungen war. Eine davon war die Einführung von Operationschecklisten, wie sie die WHO vor etwas über 10 Jahren (erst!) eingeführt hat.

Die Checkliste wird an verschiedenen Stellen durchgeführt: Auf Station, bei der Übergabe der Stationspflege an das Anästhesiepersonal, vor der Operation und nach der Operation. Dabei werden an mehreren Positionen die gleichen Fragen gestellt, einfach nur, um sicher zu sein. Erstaunlicherweise kommt das bei den Patienten selber meist so mässig gut an – sie sind eher irritiert, weil sie nun schon zum dritten Mal ihren Namen sagen müssen, und zeigen gelegentlich auch wenig Verständnis, wenn man ihnen erklärt, dass das ihrer Sicherheit dient.

Wie so ein Ablauf aussieht, möchte ich an Herrn Max Muster aufzeigen, der zum Einbau einer Knieprothese hier ist.

Auf Station prüft die Pflegekraft die Identität des Patienten, fragt nach Name, Geburtsdatum und Eingriff. Die zu operierende Seite wird entweder durch Herrn Muster selber oder durch den Stationsarzt mit einem dicken, schwarzen Stift markiert. Meist gibt es ein grosses X, manche Ärzte (vor allem Ärztinnen) machen auch gerne mal Smileys. Was wir nicht so mögen, ist, wenn Patienten noch Notizen auf ihre Gliedmassen machen, weil das gelegentlich zu Missverständnissen und Unsicherheit führt.

Ebenfalls fragt die Pflege nach Allergien und der Einhaltung der Nüchternheit, kontrolliert, ob der Schmuck ausgezogen und das Gebiss entfernt wurde. Herr Muster hat noch alle seine eigenen Zähne und er verspricht, seit 6 Stunden weder gegessen noch getrunken zu haben. Dann unterschreibt die Pflege den ersten Teil der Checkliste und bringt den Patienten zu uns.

Am Übergang vom „normalen“ Spitalbereich zum OP-Bereich warte ich schon. Eine breite Schiebetür geht auf, als die Pflege das Bett mit Herrn Muster drin abgestellt hat.

Auch ich frage zuerst nach dem Namen und dem Geburtsdatum des Patienten, nach Nüchternheit und Allergien. Ich frage, welcher Eingriff vorgenommen wird und ob die Seite markiert wurde. Häufig können Patienten gar nicht so genau sagen, was denn eigentlich gemacht wird – das erstaunt mich immer wieder. Woran das wohl liegt? Mangelndes Interesse, mangelhafte Aufklärung? Herr Muster weiss allerdings genau Bescheid: „Knieprothese auf der linken Seite.“

Nun ist soweit alles in Ordnung, und Herr Muster darf auf den schmaleren, harten OP-Tisch rutschen. Dieser ist fahrbar und wird im OP-Saal später einfach auf einen Sockel geschoben, wo er festgemacht wird.

Nun fahren wir Herrn Muster in den Vorbereitungssaal. Hier leiten wir die Narkose ein, und sobald uns die OP-Pflege das Okay gibt, schieben wir den Tisch in den Operationssaal. Die Operateure  kommen dazu, das zu operierende Körperteil wird desinfiziert und abgedeckt. Nun folgt der dritte Teil des Checks.

Wenn alle bereit sind, befiehlt der Chirurg oder die Chirurgin: „Time out!“. Das ist mein Stichwort: „Herr Muster Max, 13.08.1954, hat einen Tubus bekommen, hat von uns Cefuroxim 1.5g zur Antibiotikaprophylaxe erhalten, Allergien sind keine bekannt, Kreuzblut ist vorhanden, zwei Blutkonserven sind im Labor bereitgestellt, zuständiger Kaderarzt ist Dr. Schlafgut.“

Der Chirurg fährt fort: „Der Patient hat Arthrose im linken Knie und bekommt eine Totalprothese. Die korrekten Röntgenbilder sind aufgeschaltet. Das Bein ist markiert, ich kann das Kreuz sehen.“

Zum Schluss meldet sich die OP-Pflege: „Wir haben ein Knieprothesensieb, die Prothesen liegen bereit und sind noch nicht ausgepackt, die Saugvorrichtung und der Kauter wurden getestet und funktionieren.“

Meist kommt an dieser Stelle noch die Nachfrage des Chirurgen: „Hat der Patient die Antibiotikaprophylaxe bekommen?“ Woran das liegt, weiss ich auch nicht, vielleicht spreche ich zu schnell, er hat nicht zugehört oder hat ein sauschlechtes Kurzzeitgedächtnis. Wer weiss. Ich bestätige das dann aber nochmal, und dann folgt auch bald der Ruf „“Schnitt!“ und es geht los.

Am Ende der Operation kommt das „Sign out“. Die OP-Schwestern haben zusammen schon alle Tücher und Instrumente gezählt und auf einem Protokoll bestätigt, dass alles vorhanden ist. Ich muss aber trotzdem nochmal nachfragen, um das Häkchen auf meiner Checklisten machen zu können. Wenn der Operateur noch einen Wunsch für das postoperative Procedere hat, darf er diesen jetzt bei mir anbringen, und ich sage ihm dann, ob ich diesen erfülle, oder ob er sich dafür einen chirurgischen Assistenzarzt suchen muss. Grob gesagt mache ich keine speziellen chirurgischen Verordnungen, wie zum Beispiel Mobilisation (Bettruhe, an Gehstöcken etc), Lagerung (in der Schaumstoffschiene, in der Armschlinge etc) oder Antibiotikaprophylaxe.

Je nach Operateur klappt der letzte Teil besser oder schlechter. Einer meiner Lieblingschirurgen fragt mich jedes Mal, bevor er den Saal verlässt: „Brauchst du noch etwas von mir?“ Andere verlassen den Saal wortlos und lassen nur den Studenten oder Asistenzarzt zurück, welche dann in der Regel keine Ahnung haben, ob bestimmte Vorkehrungen nötig sind.

Die Checkliste bleibt danach bei den Patientenunterlagen eingeordnet, sodass man theoretisch jederzeit nachvollziehen könnte, ob alles seine Richtigkeit hatte.

Soviel zum ersten Teil zur Reihe „Sicherheit im Spital“! Wenn ihr Anregungen zu Themen habt, bringt die gerne in den Kommentaren an. Ich hab schon ein paar Ideen, was ich noch so aufnehmen könnte, bin aber natürlich immer sehr froh um Inputs. Auch Feedback zum Thema nehme ich sehr gerne an – ist das Thema überhaupt interessant/relevant für euch, oder ist das mehr eine Neujahrsschnapsidee?