Krebs ist scheisse

Es ist Mittwoch, ein ganz normaler Arbeitstag in einer ganz normalen Arbeitswoche. Als ich endlich aus dem OP komme, ist es schon 15 Uhr. Wir sind wieder einmal unterbesetzt (naja, das ist ja inzwischen eigentlich der Normalzustand), und da das OP-Programm voll war, wurde ich noch gebraucht. Nun muss ich die Patienten für den nächsten Tag anschauen gehen. Es sind deren 6, und ich habe Zeit bis zum Rapport um 16:15 Uhr.

Ich beginne mit dem Einfachsten: Ein 54jähriger Patient, Herr Russo, soll morgen einen Port-a-Cath bekommen. Das ist eine kleine Kapsel mit Schlauch, welche unter die Haut gepflanzt wird. Der Schlauch wird in eine grosse Vene eingebracht. Das Ganze nutzt man für Chemotherapien, denn da kann man einfach den Port anstechen und braucht nicht die armen Venen der Patienten zu plagen. Aus der Operation folgt somit die Diagnose: Herr Russo hat Krebs.

Die Durchsicht der Akte ergibt wenig. Er war vor zwei Monaten hier zur Entfernung eines Stücks krebsbefallenen Dickdarms, ist sonst gesund, nimmt keine Medikamente. Narkose wird er keine benötigen, das wird in örtlicher Betäubung, aber mit Anästhesiebegleitung gemacht, falls man doch mal ein Schmerzmittel oder so geben muss. Darum wird auch die Aufklärung kurz ausfallen, da ich ihn nicht gross über Narkosekomplikationen aufklären muss.

Ich stelle erst mal meine Fragen nach Grösse und Gewicht, und gehe dann mit ihm durch, was ich in der Akte über ihn gelesen habe. Medikamente nimmt er tatsächlich keine, er hat aber regelmässig Chemo.

Gegen Ende des Gesprächs kommen wir noch einmal auf den morgigen Tag zurück, und darauf, dass er kein Frühstück essen darf, weil er nüchtern sein muss.

Herr Rossi hält einen Moment inne und schaut mich an. Er ringt sichtlich nach Worten. Ich lasse die Sekunden verstreichen und warte, bis er von sich aus weiterspricht. „Wissen Sie, bis vor zwei Monaten dachte ich, ich sei gesund“, platzt es aus ihm heraus. „Ich bin am Morgen aufgewacht, und alles war okay. Dann war ich bei der Hausärztin, nur zur Routine, und die meinte, eine Darmspiegelung wäre mal gut.“

Ich nicke. Das habe ich in der Akte gelesen – Routinedarmspiegelung wie man sie ab 50 eben so empfiehlt, es bestand aber kein Verdacht, nichts.

„Da bin ich also hin, und ich habe nichts geahnt. Nichts. Mir ging es doch gut! Ich hatte keine Probleme mit irgendwas. Alles in Ordnung. Als ich wieder aufwache, steht der Arzt vor mir und sagt: Herr Rossi, das sieht nicht gut aus.“

Sein Tonfall ist ruhig, und er schaut mir direkt in die Augen, während er spricht. Es fällt mir schwer, ihm Gefühle zuzuordnen, auf die ich passend reagieren könnte. Angst und Trauer zeigt er nicht. Frustration vielleicht, oder Wut?

Ein Teil von mir hasst solche Gespräche. Ich habe immer das Gefühl, dafür nicht ausreichend ausgebildet zu sein. Wie soll ich mit einem Patienten über eine schwere Krankheit reden? Was sagt man da? Was sagt man nicht? Ich fühle mich hilflos und überfordert.

Dann muss ich mich immer kurz selbst an der Nase nehmen. Niemand verlangt von mir, ein tiefgründiges Gespräch zu führen. Zuhören reicht. Einfach nur zuhören und Verständnis zeigen. Das kann doch nicht so schwer sein.

„Dann hatte ich die Operation. Und man hat gedacht, wenn man einfach den Darm rausschneidet, dann ist alles gut. Aber dann haben sie einen befallenen Lymphknoten gefunden. Und jetzt hab ich Chemo. Und dann schauen wir weiter.“

Ich schaue ihn an und nicke. „Eins nach dem Anderen. Ein guter Plan.“

„Das muss ich so machen. Als ich die Diagnose bekommen habe, da hat es bestimmt 2 Wochen gedauert, bis ich das realisieren konnte. Ich dachte immer, da ist doch bestimmt ein Fehler passiert. Ich kann nicht Krebs haben. Ich bin kein Krebspatient. Das kann ich gar nicht sein, dafür geht es mir zu gut.“

Ich nicke erneut. „Das ist bestimmt eine grosse Belastung.“ Einer meiner Standardsätze, wenn ich nicht mehr weiss, was ich sagen soll, aber der kommt meist noch gut an. Irgendwo im Hinterkopf drängt eine Stimme, dass ich noch fünf weitere Patienten sehen muss. Ich widerstehe dem Drang, auf die Uhr zu schauen. Für dieses Gespräch will ich Zeit haben, mit den Konsequenzen werde ich nachher schon irgendwie zurechtkommen.

Herr Rossi presst die Lippen zusammen. „Ja schon… Und jetzt kommt noch eine Narbe dazu. Ist das eine grosse Narbe?“

Ich spreize die Finger auf etwa 10 cm. „So vielleicht?“

„Ich will gar keine Narben mehr. Ich hab schon fünf von der letzten OP. Mein schöner Körper!“ Er lacht verschmitzt, und wird gleich wieder ernst. „Aber ich hab ja keine Wahl.“

Das Gefühl hab ich schon tausendmal in Patienten gesehen, es ist eines, das ich gut verstehen kann. „Das ist gemein, oder? Man hat sozusagen keine Wahl. Man verliert die Autonomie.“

Herr Rossi zuckt mit den Schultern. „Na, ich hab schon eine Wahl, aber die Alternative ist Tod, und das ist ja auch blöd. Aber ich hab gesagt, ich mach jetzt das halbe Jahr Chemo, und wenn’s dann nicht gut ist, dann ist es halt so. Dann will ich lieber sterben. Ich kann nicht jeden Morgen aufwachen und ein Krebspatient sein. Das ist nicht mein Leben. Das will ich nicht.“

Das Gespräch setzt sich noch eine Weile fort. Irgendwann ist er still, und wir schweigen beide eine Weile. Das ist für mich der Moment, um hier abzubrechen, denn ich muss ja wirklich irgendwann weiter. Er unterschreibt mein Formular, und ich verabschiede mich.

Danach ist meine Laune im Keller. Ich würde mir gerne die Zeit nehmen, das Gespräch, das mich sehr berührt hat, zu verarbeiten, irgendwie einzuordnen. Aber die nächsten Patienten warten schon auf mich, wie auch meine Vorgesetzten, die mich pünktlich zum Rapport erwarten. So ist es ja immer, wenn man hier irgendwas erlebt, das einem nahe geht: Jetzt musst du funktionierten, Gefühle weit von dir wegschieben, dich abschotten.  Verarbeiten kannst du es ja dann zuhause oder so.

Und dann wundern sich die Leute, warum Spitalpersonal manchmal so abgestumpft wirkt.

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Adieu Mythos: Sedierung und Narkose

Heute möchte ich mit einem Irrtum aufräumen, dem ich tagtäglich in der Sprechstunde begegne.

Wenn ich Patienten für eine Narkose aufkläre, frage ich immer: „Hatten Sie schon einmal eine Vollnarkose?“

Viele Patienten antworten darauf: „Ja, für die Magen-/Darmspiegelung!“

Das ist allerdings nicht das Gleiche, und ich möchte hier den Unterschied darlegen.

Eine Magen- oder Darmspiegelung ist ja keine sehr angenehme Vorstellung. Um es ein wenig angenehmer zu machen, bekommen Patienten dafür tatsächlich dasselbe Schlafmittel, wie wir es für eine Vollnarkose verabreichen: Propofol.

Das sieht dann so aus: Die Patientin erhält einen Venenzugang. Ein Clip am Finger misst die Sauerstoffsättigung im Blut, und alle 5-10 Minuten misst automatisch ein Gerät den Blutdruck. Dann erhält die Patientin ein wenig Propofol. Genug, damit sie wegdöst. Nun kann der Spezialist die Untersuchung durchführen. Alle paar Minuten, oder wenn die Patientin sich zu fest bewegt, wird wieder ein bisschen nachgespritzt.

Wichtig: Patienten atmen dabei selber. Ihr Blutdruck und ihre Sauerstoffsättigung werden überwacht. Es ist nur ein leichter Schlaf, der Patient ist weckbar und reagiert auf Schmerz- und andere Reize.

Man nennt das eine „Sedierung“. Wir wenden sie auch im OP an, zum Beispiel zusätzlich zu einer Teilnarkose oder örtlichen Betäubung, falls nötig.

Bei einer Vollnarkose geben wir meist auch Propofol, aber in viel grösseren Mengen. Dazu brauchen wir auch mehr Überwachung: Blutdruck alle 2-5 Minuten, Sauerstoffsättigung und EKG sind Standard, je nachdem kommen weitere Dinge (zum Beispiel eine Art Hirnstrommessung, eine Messungdes Blutdrucks in der Arterie und so weiter), je nach Grösse der Operation und natürlich nach Gesundheitszustand der Patienten.

Da Propofol aber nur den Schlaf ermöglicht, braucht es für eine Narkose noch andere Medikamente, zum Beispiel ein Schmerzmittel, in der Regel ein Opiat (zum Beispiel Fentanyl oder Remifentanil). Oder je nachdem auch ein Medikament, das die Muskeln lähmt.

Bei der hohen Menge an Propofol setzt die Atmung aus und muss von der Maschine übernommen werden. Dazu legt man einen Schlauch direkt in die Luftröhre (Tubus, Intubation) oder eine Art weiches Luftkissen über den Kehlkopf (Larynxmaske). Für beide Methoden gibt es jeweils Gründe dafür oder dagegen, und der Anästhesist oder die Anästhesistin entscheidet, welche Methode für den Patienten die richtige ist.

Sobald die Atmung aufgehört hat, wird der Patient über eine Sauerstoffmaske erstmal mit dem Beutel beatmet. Wenn das gut geht, wird der Tubus oder die Larynxmaske eingelegt und mit der Beatmungsmaschine verbunden. Die Maschine wird dann von Anästhesiepersonal, ob nun Arzt oder Pflege, so eingestellt, dass die Beatmung richtig für die jeweiligen Patienten ist. Das Propofol läuft daraufhin aus einer Spritzenpumpe kontinuierlich in den Patienten. Alternativ kann man nach der Intubation auch Narkosegas verabreichen.

Ist die Operation fertig, werden die Medikamente abgestellt, und man wartet, bis der Patient wieder von alleine atmet. Wenn er wach genug ist – er kann auf Aufforderung die Augen öffnen oder die Hand drücken, kann schlucken und atmet selbständig – zieht man den Tubus oder die Larynxmaske wieder raus.

Also die wichtigsten Punkte: Patienten atmen nicht selber, sondern werden künstlich beatmet. Es braucht viel mehr Überwachung, und es ist ein sehr tiefer Schlaf, bei dem der Körper auf Schmerzreize nicht mehr reagiert und nicht weckbar ist.

Die Sedierung ist also sozusagen der kleine Bruder der Narkose. Das ist für uns bei weitem nicht dasselbe, weil bei einer Narkose viel mehr Medikamente eingesetzt werden und eine bessere Überwachung nötig ist, und weil der sehr tiefe Schlaf auch einige zusätzliche Risiken birgt.

So, wieder mal was gelernt 🙂

There is a fracture. I need to fix it.

Ein Klischee besagt, dass Chirurgen immer nur gerade den Körperteil des Patienten sehen, den sie behandeln wollen. Grundsätzlich gilt wohl: Je mehr man sich in einem Fach vertieft (und das gilt für alle Spezialisten, nicht nur Chirurgen), desto mehr verlernt man alles andere, desto weniger ist der Blick für Anderes geschärft.

Eines Dienstags gehe ich durch das geplante Programm der Woche, als mir ein Name ins Auge sticht – Herr Frühling ist für die Entfernung eines kleinen Metallplättchens am Fuss geplant, welches er zuvor zur Korrektur eines Knochenbruchs erhalten hatte. Den Namen habe ich doch schon mal gelesen, oder? So viele Herr Frühlings kann es doch gar nicht geben, oder?

Tatsächlich, ein Herr Frühling liegt auch bei uns auf der Intensivstation. Gleicher Vorname, gleiches Geburtsdatum, gleiche Akte. Ganz klar der gleiche Patient.

Auf der IPS ist er wegen Leberversagen. Der wird wohl bis übermorgen kaum fit genug sein für eine Metallentfernung, die man gut auch ein paar Tage oder Wochen verschieben kann. Ich beschliesse, die Sache in die Hand zu nehmen, und rufe die Ärztin auf der IPS an.

„Ach ja, deswegen wollte ich dich noch anrufen! Den könnt ihr gleich ganz vom OP-Programm nehmen. Sieht schlecht aus im Moment, und falls er das überlebt, ist er noch eine Weile nicht fit genug dafür“, bescheidet sie mir.

Ich leite diese Information an die OP-Planer weiter, und die Operation wird abgesagt.

Damit sich nun niemand wundert, wie ich, eine kleine Assistenzärztin, es wagen konnte, in die göttliche Planung der Chirurgie einzugreifen (insbesondere, da die Planer einen Vermerk in die Akte setzten mit „OP abgesagt, weil Frau Gramsel es gesagt hat“ – herzlichen Dank übrigens, als ob ich das entscheiden würde), habe ich an unserem Nachmittagsrapport davon berichtet.

„Herr Frühling, sagst du?“, ruft mein Kollege ungläubig aus. „Den kenne ich!“

Herr Frühling war nämlich am letzten Freitag – also vor vier Tagen – in der chirurgischen Sprechstunde. Dort wurde die Metallentfernung besprochen und der Patient direkt in unsere Sprechstunde geschickt, damit wir ihn gleich für die Narkose aufklären können.

Der Chirurg hatte Herrn Frühling angemeldet mit „Da kommt noch einer für eine Metallentfernung. Ist was ganz Kurzes. Geht in Teilnarkose. Ach ja, und er ist ein bisschen gelb. Danke!“ Mein Kollege fragte nicht nach. Er kannte den Patienten noch vom letzten Mal, und wusste, was er erwarten konnte – glaubte er zumindest.

Als der Patient zu meinem Kollegen in die Sprechstunde kam, bekam dieser erst mal einen Schreck. Der Patient kullerte im Rollstuhl ins Sprechzimmer mit knallgelben Augen und gelblich-bräunlicher Haut.

„Herr Frühling, letztes Mal sassen Sie doch noch nicht im Rollstuhl, oder irre ich mich?“

„Nein, nein… Aber wissen Sie, ich bin so erschöpft seit ein paar Tagen, ich mag kaum noch gehen.“

„Und seit wann sind Sie so gelb?“

„Seit zwei Wochen, hat plötzlich angefangen.“

„Waren Sie deswegen beim Arzt?“

„Nein, so schlimm ist das ja jetzt auch nicht, bisschen gelb…“

Mein Kollege hat die Aufklärung für die Teilnarkose gemacht und den Patienten daraufhin direkt auf den Notfall geschickt – er ging allerdings erst am Montag zum Hausarzt. Ist ja nun wirklich nicht so schlimm, ein bisschen gelb seit zwei Wochen. Aufgrund der hohen Leberwerte schickte der Hausarzt den Patienten direkt mit Ambulanz ins Spital. Er kam auf die medizinische Station, verschlechterte sich dann allerdings über Nacht und musste auf die IPS.

Die Geschichte löste bei uns Entsetzen aus. Im Sprechstundenbericht des chirurgischen Kollegen wurde die Gelbsucht mit keinem Wort erwähnt. Es wurde nur der Fuss beschrieben, mehr nicht. Es kam ihm auch nicht in den Sinn, diesbezüglich nachzufragen, obwohl es ihm aufgefallen ist. Schliesslich hat er es ja dann meinem Kollegen gegenüber noch extra erwähnt.

Es ist, gelinde gesagt, schade, wenn man vor lauter kaputten Ästen den Waldbrand nicht sieht.

(Übrigens: Es gibt einen in Medizinerkreisen bekannten kleinen englischen Youtube-Film, der dieses Klischee auf die Spitze treibt, und da kommt auch der Titel des Posts her: Ein Traumatologe (Unfallchirurg) kommt zur Anästhesistin und sagt: „There is a fracture. I need to fix it.“ Nach einigen Nachfragen kommt heraus: Der Patient ist tot.)