99 problems

Eine meiner anstrengendsten Narkosen der letzten Zeit war Herr Eriksen.

Eigentlich hätte ich an diesem Morgen irgendwas total Friedliches, Kurzes, Einfaches machen sollen, und ich hab mich auch schon sehr darauf gefreut. Leider kam dann alles anders, das Programm wurde umgestellt und ich wurde für eine Hüftoperation eingeteilt. Der Patient war grenzwertig operabel. Alt und sehr krank, wäre er eigentlich ein idealer Kandidat für eine Rückenmarksnarkose (Spinale) gewesen. Leider war er bereits mehrfach wegen einer Rückenmarkskanalverengung operiert, zuletzt erst vor wenigen Monaten, und da will nun wirklich keiner reinpieksen. Also Vollnarkose.

Lungenkrank, herzkrank, rückenkrank, blutarm, stark übergewichtig. Eigentlich so ziemlich alles, was nicht schön und gut ist. Am Vorabend fand noch ein Gespräch mit dem behandelnden Chirurgen statt, währenddessen mein Kader versuchte, ihm klarzumachen, dass dies eine Hochrisikosituation ist. Der Chirurg beharrte aber auf dem „immensen Leidensdruck“ des armen Herr Eriksen, und dass dieser „sehr traurig wäre, wenn die OP abgesagt wird, weil er bereits einmal für diese Operation abgelehnt wurde“, liess sich aber darauf ein, wenigstens noch Blutkonserven zu geben, damit wir eine minimal bessere Ausgangssituation haben. Was blieb uns also übrig?

Geplant war eine Larynxmaske (Lama), also ein weicher Schlauch mit einem Kissen vorne dran, welches die Luftröhre am Kehlkopf einigermassen abdichtet. So eine Art Intubation light. Die ist ganz schön praktisch, wenn gute Voraussetzungen gegeben sind, aber wenn nicht, dann murkst du die ganze Narkose daran rum, und das kann ich nicht leiden. Die Lama sass dann auch nicht wirklich, die Luft pfiff daran vorbei, die Beatmung war ungenügend. Wir probierten eine Nummer grösser, damit ging’s so knapp, aber auch nicht wirklich zufriedenstellend. Meine Oberärztin stellte mich vor die Wahl: Mal drin lassen und abwarten oder gleich intubieren. Ich wählte die zweite Methode, denn, wenn ich dann in der Narkose allein bin und ein Problem hab, dann hab ich den Salat, und das will ich nicht, insbesondere bei einer solchen Operation, wo ich noch zahlreiche andere Probleme erwarten muss wie Kreislauf oder Blutung. Wir machten uns also daran, zu intubieren. Ich liess meine Oberärztin ran, denn ein Blick auf den kurzen, dicken Hals hat mir genügt, um für mich zu entscheiden, dass ich da bestimmt keinen Tubus reinwürgen mag. Nach dem ersten Blick tief in den Hals beschied die OÄ dann auch: „Ich seh nix, das wird nix.“

Zum Glück konnten wir den Patienten immer mit der von Hand gehaltenen Maske beatmen, aber für eine mehrstündige Operation ist das ja auch keine Lösung. Wir liessen uns also alle Zeit der Welt, beatmeten mit der Maske, versuchten es dann nochmal, scheiterten, beatmeten wieder. Wir hatten nie ein Sauerstoffproblem, aber ein deutliches Zeitproblem mit ungeduldigem Operateur, und ganz wohl ist einem ja auch nicht, wenn man den Schlauch einfach nicht reinkriegt.

Wir holten jemandem vom oberen Kader dazu,  und benützten statt dem normalen Metallspatel einen mit eingebauter Videokamera. Am Ende lag das Ding drin und wir waren schweissgebadet. Wir stellten einen offiziellen „Ausweis Schwierige Intubation“ aus, welcher allen zukünftigen Anästhesisten sagen wird, dass dieser Patient nicht ohne Risiko ist.

Während der Operation war nichts, wirklich nichts stabil. Ich war konstant nur am Rumschrauben an der Beatmung, der Kreislaufunterstützung. Mal war der Druck viel zu tief, dann wieder viel zu hoch. Mal liess er sich mit wenig Druck gut beatmen, mal brauchte er viel. Der Blutverlust belief sich auf gut einen Liter. Der Operateur fragte gelegentlich: „Anästhesie, wie geht’s da hinten?“, worauf ich jeweils nur mit „so lala, geht’s noch lang?“ antworten konnte.

Am Ende wurde Herr Eriksen noch auf die Intensivstation verlegt, weil das mit dem Atmen noch nicht so klappen wollte. Er hat ein Schlafapnoesyndrom – Atemaussetzer beim Schlafen – und dafür eine Art Beatmungsgerät für Zuhause, welches in der Lunge Druck aufbaut, um Atemaussetzer zu vermeiden. Leider funktionierte das nach der Operation nicht, weil irgendwas mit den Einstellungen nicht gut war. Sagte zumindest der Lungenarzt, den wir auf der Aufwachstation dazu riefen, weil eben die Atmung trotz des Geräts nicht ausreichend war. Ich versteh ja nichts von diesen Geräten.

Ein paar Tage später ging ich den Patienten auf der Station besuchen. Ich erklärte ihm, welche Probleme wir beim Intubieren gehabt haben, dass die Situation aber nie gefährlich war, und überreichte ihm den Ausweis mit einer ausführlichen Erklärung, dass dieser Ausweis eben jedem zukünftigen Anästhesisten sagt, welche Probleme er zu erwarten hat, und wie wir diese Probleme lösen konnten.

Herr Eriksen lachte und nickte. Das machte mich stutzig.

„Haben Sie das schon mal gehört, dass sie schwierig zu intubieren sind?“, fragte ich deshalb.

Herr Eriksen nickte wieder. „Jedes Mal bisher“, antwortet er und grinst mich schelmisch an.

Na herzlichen Dank auch, dass Sie uns das vorher gesagt haben. Nicht.

Immerhin waren am Ende alle zufrieden. Der Patient hat seine Operation erhalten, ich durfte mich in einer anspruchsvollen Narkose beweisen, unser Team hat wieder mal den Algorithmus „unerwartet schwierige Intubation“ geübt, der Chirurg durfte mit seinen gewetzten Messern rumfuchteln. Ist das nicht schön?

Neulich im Netz

Wenn der tatsächlich Arzt ist, sollte der dringend nochmal ein paar Vorlesungen besuchen. Glaub ich aber eher nicht.

Ihr als treue Leser wisst’s ja zum Glück besser – der hippokratische (joah das ist ja auch wirklich schwer zu schreiben, kein Wunder, hat sich der Gute einen kürzeren Griechen ausgesucht) Eid wird nicht mehr geschworen. Und dies zu Recht.

(Gefunden unter einem DocCheck Blogpost)

Oh Sh*t

Auf dem Tisch lag eine gesunde Patientin, grade mal 26jährig, die sich das Schlüsselbein gebrochen hatte. Die Narkose verlief von Anfang an nicht ganz meinen Erwartungen – die Patientin brauchte sehr, sehr viel Schlafmittel, damit sie mir nicht in den Tubus hustete. Um es mit den Worten meiner Oberärztin zu sagen: Ich bin mir halt hier die alten Omas gewöhnt. Die brauchen fast nix und sausen dir trotzdem mit dem Blutdruck in den Keller. Erschwerend kommt dazu, dass Schlüsselbeinoperationen für den Anästhesisten nicht so schön sind, weil die sterile Abdeckung den Kopf weitestgehend verdeckt. Wenn ich keine freie Sicht auf die Augen hab, fühle ich mich nicht wohl. So.

Nach relativ kurzer Zeit kam ein Anästhesiepfleger, um mich fürs Mittagessen abzulösen. Ich machte eine ausführliche Übergabe, inklusive der Bemerkung „Sie braucht einfach ganz schön viel.“ Danach ging ich essen. Eine gute halbe Stunde und ein Schinken-Käse-Sandwich später übernahm ich wieder, und mein Arbeitskollege rapportierte mir, er habe eigentlich nichts verändert und alles sei tiptop.

Gemütlich werkelte ich am Protokoll rum, rief noch die Aufwachstation an, um die Patientin für in einer Dreiviertelstunde anzukündigen, räumte den Anästhesiewagen ein bisschen auf, sortierte die Kabel.

Ein Piepsen störte den Frieden. Propofolspritze gleich leer. Also hin, neue aufziehen, kein Problem.

Während ich also mit dem Rücken zur Patientin stand, eine 50ml Spritze in der Hand, piepste das Beatmungsgerät. Ein Blick, und das Herz rutschte mir in die Hose: Keine Beatmung mehr. Die Maschine arbeitet, aber in die Lunge geht nichts rein.

Hier setzt mein Notfallplan ein.

Schritt eins: Schläuche. Alle noch dran, Tubus noch drin? Check, alles gut. Mist. Das wäre am Einfachsten zu beheben gewesen. Oh shit.

Schritt zwei: Propofol, Remifentanil und Sauerstoff hochdrehen. Mehr Mittel macht tieferen Schlaf macht bessere Beatmung. Mehr Sauerstoff macht mehr Luft nach oben und schafft somit mehr Zeit, bis es kritisch wird. Dankenswerterweise pfeift nun auch die Propofolspritze wieder, sie sei jetzt endgültig leer. Na herzlichen Dank. Gutes Timing.

Schritt drei: Maschine auf manuellen Modus stellen, Beutel in die Hand, selber drücken. Der Beutel ist prrall gefüllt. Auf mein Drücken hin geht aber immernoch nichts in die Lunge. Oh shit shit shit.

Schritt drei: Hilfe holen. Ich wähle die Nummer meiner Oberärztin. „Hi, ich bin im Saal eins. Ich brauche jemanden hier.“

Meine Oberärztin scheint mich akustisch nicht gut zu verstehen. Vielleicht hab ich auch einfach zu schenll geredet. In Plauderton sagt sie: „Du bist wieder in Saal eins, ja? Mittagspause fertig?“

„Ja, Saal eins. Ich brauch Hilfe. Jetzt. Atemwegsproblem.“ Beatmung geht immernoch nichts. Ich drücke in kurzen, kräftigen Stössen auf den Beatmungsbeutel. Die CO2-Kurve bleibt flach. Keine Atmung vorhanden.

Meine Oberärztin hat verstanden. Sekunden später steht sie bei mir. „Was haben wir?“

„Plötzlich keine Beatmung mehr. Ich krieg nix rein.“

Sie übernimmt die Beatmung, während ich endlich die dumme Propofolspritze fertig anschliesse. Als auch sie erfolglos bleibt, instruiert sie mich, einen Anästhesiepfleger dazuzurufen. Inzwischen ist seit Anfang des Problems eine Ewigkeit vergangen – tatsächlich war es wohl eine knappe Minute. Sättigung immernoch auf 100%. Kein Grund zur Panik? Fühlt sich für mich nicht so an. Hinter dem Tuch grummelt ein Chirurg, er wolle  den Tisch höher und die EKG-Elektrode sei ihm im Röntgenbild. Ich informier ihn über unsere Situation. Er schnaubt. Das versteht er jetzt nicht, dass er grade keine Priorität hat. Ich versteh ihn wiederum nicht – klarer als „Wir kriegen grad nix in die Patientin rein, jetzt ist  grad blöd“ mag ich mich nicht ausdrücken.

Kurze Zeit später dringt der erste Beatmungsstoss durch. Meine Oberärztin dreht das Narkosegas auf, das hilft mit der Lunge, und noch einen Moment später piepst nichts mehr.

Wir atmen durch.

Meine Oberärztin und der Pfleger lassen mich nicht allein. Ich bin unendlich froh darum. Wir besprechen, was das wohl grade war. Die Oberärztin tippt auf einen Bronchospasmus, also einen Krampf der Atemwege. Die Atemkurve zeigt immernoch eine Verengung der Bronchien. Dann gehen wir Schritt für Schritt durch, was wir gemacht haben und warum. So kann ich was lernen fürs nächste Mal. Zu dritt warten wir auf das Ende der Operation und lassen uns fürs extubieren alle Zeit der Welt.

Als ich danach aus dem OP gehe, bin ich wie gerädert. Das bin ich mir vom Adrenalin gewohnt, sobald die Wirkung weg ist, bin ich einfach nur noch müde. Wieder und wieder spiele ich in Gedanken die ganze Narkose durch. Was hätte ich besser machen können? Wie hätte ich das verhindern können?

In solchen Momenten wird mir bewusst, wie unglaublich wenig ich noch weiss und kann. Ich arbeite daran, in solchen Momenten ruhig zu bleiben, aber diesmal ist es mir nicht gelungen. Das nervt mich mehr als alles andere. Ich war unnötig aufgeregt und dazu noch schnippisch zum Chirurgen (sorry nochmal dafür). Dann wiederum: Genau das reizt mich ja so sehr an der Anästhesie. Es geht von 0 auf 100 in einer Sekunde.

Hilfreich

Wir bekommen eine Anmeldung für eine „schwierige Blutentnahme“ auf Station. Normalerweise kümmern sich die Pflegekräfte im Aufwachraum darum, aber heute ist extrem viel los. Ich habe gerade eine kurze Verschnaufpause, also stelle ich mich dafür zur Verfügung. Ist ja schliesslich auch eine gute Übung für mich.

Von der Patientin weiss ich nichts, ausser, dass sie drogensüchtig ist und sich wohl Heroin spritzt, was dann natürlich auch die schwierige Blutentnahme erklärt. Ich treffe eine schon etwas ältere Punkerin an, freundlich, zugewandt und einigermassen gepflegt. Ich schätze sie auf gut 60, finde aber später heraus, dass sie tatsächlich erst 40 ist.

„Guten Tag Frau Schnee, mein Name ist Gramsel, ich bin Narkoseärztin. Ich wurde von der Pflege gebeten, mal bei Ihnen vorbeizuschauen, weil wohl eine Blutentnahme gebraucht wird.“

Frau Schnee lächelt mich an und nickt. „Die haben’s schon versucht, aber es geht halt nicht so gut.“

Ich schaue mir erst mal die Arme an. An beiden Ellbogen hat sie Spritzenabszesse, die Arme sind vernarbt. Schwierig. Ich suche geduldig, aber finde nur ganz kleine feine Venen, und die sind zum Blut nehmen nicht so geeignet.

„Am Fuss hätte ich glaub ich noch was“, informiert mich Frau Schnee. „Ich hab’s der Pflege schon gesagt, aber die wollten nicht. Schauen Sie!“

Sie zieht flink ihre linke Socke aus und nimmt meinen Stauschlauch. Den klemmt sie sich fest um den Unterschenkel – so fest hätte ich wohl eher nicht angezogen, aus Rücksicht, ist ja auch unangenehm für die Patientin. Aber sie ist sich das gewöhnt. Und tatsächlich, eine halbe Minute später präsentiert sich mir neben dem Innenknöchel ein wunderschönes Gefäss. Eine richtige Autobahn. Ein Rohr. Riesig.

„Sieht gut aus, danke für den Hinweis“, nicke ich, und mache mich an die Arbeit. Kurze Zeit später sind die kleinen Röhrchen mit Blut gefüllt. Das hätte die Pflege auch gekonnt, wenn sie einfach auf die Patientin gehört hätten. Junkies wissen selbst am besten, wo man noch stechen kann, manchmal machen sie’s auch gern gleich selber. Für mich persönlich kein Problem. Man muss nur aufpassen, dass sie dann nicht mit der frisch gelegten Leitung wieder verschwinden. Die Pflege auf Station sticht generell nicht gern an den Beinen, ich hab noch nicht herausgefunden, ob sie das einfach nicht dürfen oder nicht wollen. Ich mach das auch nur ungern, weil es mehr weh tut als anderswo, aber man muss halt mit dem arbeiten, was man hat. Ich verabschiede mich von Frau Schnee und kommentiere nochmal, wie hübsch diese Vene war.

„Wissen Sie, seit 15 Jahren mach ich das jetzt, aber in die Beine steche ich mich nie. Immer nur in die Arme. Ehrlich! Ich wollte drum immer Röcke anziehen können, da müssen die Beine gut aussehen.“

Öhm… Gratuliere?

Sucht

Ein ganz neues Thema für mich ist Sucht. Süchtige, ob nun Alkohol, Medikamente oder Drogen, hatten wir nur wenige im Krautundrübenspital – zu ländlich eben. Nicht, dass ich es vermisst hätte. Aber jetzt, in der Stadtklinik, sticht’s mir ins Auge, wieviele Patienten mit Suchtproblematik wir haben, und ich sehe ja nur die, welche auf dem OP-Tisch landen. Die Patienten, die zum Ausschlafen oder Entziehen kommen, sehe ich erst garnicht.

Insbesondere habe ich viele Berührungspunkte mit Patienten im Methadonprogramm. Das heisst, ein Patient, der zum Beispiel heroinsüchtig ist, kann sich von einem geeigneten Arzt Methadon verschreiben lassen. Methadon hat eine starke Wirkung, aber macht nicht diesen „Flash“, den Morphium oder Heroin machen. Die kontrollierte Abgabe (meist muss der Patient sich jeden Tag die Tabletten an einer Abgabestelle abholen), regelmässigen Drogentests und enge Betreuung durch Fachkräfte führen dazu, dass die Patienten wieder in den Alltag finden, weil sie zwar ihre Sucht befriedeigen können, dabei aber die ganzen sozialen Probleme einer Suchterkrankung in den Hintergrund rücken: Der Patient muss nicht dauernd von irgendwo her Geld beschaffen, um sich den nächsten Fix leisten zu können, kann einer Arbeit nachgehen, einem geregelten Tagesablauf. Dafür muss der Patient allerdings auch bestimmte Auflagen erfüllen. Soweit die Theorie.

Nachdem in den 80ern und 90ern die Drogenprobleme in Zürich eskaliert sind (Stichwort Platzspitz), geschah ein Umdenken: Man kam weg davon, Süchtige zu kriminalisieren, und begann stattdessen damit, ihnen zu helfen. Oder es zumindest zu versuchen. Wir nennen das „Vier-Säulen-Prinzip“: Prävention, Therapie, Schadensminderung und Repression. So ist es zum Beispiel gesetzlich geregelt, dass ich als Arzt einen Drogensüchtigen nicht bei der Polizei melden kann, zumindest nicht wegen der Sucht, aber ich kann ihn auf seinen Wunsch an einer Beratungsstelle anbinden. (Für Drogenbesitz drankommen kann man natürlich trotzdem, wenn man von der Polizei erwischt wird – allerdings ist der Fokus eben eher darauf, Drogenhersteller oder Importeure und Dealer zu erwischen, anstatt auf den Konsumenten loszugehen.) Ein schönes System, auf das insbesondere Suchtexperten sehr stolz sind. Als Vergleich: In den USA (jaja, ich weiss, nicht so gutes Beispiel) wird man als Drogensüchtiger einfach in den Knast gesperrt und hat nach dem Absitzen der Strafe natürlich noch schlechtere Karten, sich wieder in die Gesellschaft einzugliedern. Damit rutscht der Süchtige natürlich noch weiter in die Kriminalität. Ein Teufelskreis.

So treffe ich Frau Platz an, welche mir berichtet, sie nehme 600mg Methadon pro Tag. Ich schlucke leer, als ich das höre.

Ich treffe aber auch Herrn Spitz, der ebenfalls im Methadonprogramm ist und 10mg pro Tag konsumiert. Schon fast niedlich im Vergleich.