Sicherheit im Spital: CIRS

Im zweiten Teil zur Sicherheit im Spital geht es um das CIRS, das Critical Incident Reporting System.

Wie auch die Checklisten, kommt das CIRS aus der Aviatik: Im Aviation Safety Reporting System, welches von der NASA betrieben wird, können Beinahe-Unfälle und kritische Ereignisse anonym gemeldet werden. Die Meldungen werden analysiert und ein Vorschlag erstellt, wie man so etwas in Zukunft vermeiden könnte.

Die Grundlage für dieses Reportingsystem ist die „Swiss Cheese“ – Theorie: Fehler sind wie Löcher in Käsescheiben. Wenn zuviele kleine Löcher im Käse sind, kommt es irgendwann zu einem grossen Loch, dem echten Zwischenfall. Den will man vermeiden, indem man bereits Vorstufen auszumerzen versucht, um es gar nicht erst soweit kommen zu lassen.

In der Medizin hat sich analog das CIRS etabliert: Mitarbeitende sollen anonym Dinge melden können, welche beinahe zu Problemen geführt hätten. Das „beinahe“ ist dabei besonders wichtig: Wenn ein Patient aufgrund eines Zwischenfalls ein Schaden davonträgt, ist das kein „kritischer Zwischenfall“ mehr. Für die Meldung gibt es im hauseigenen Intranet ein Formular, welches man ausfüllen kann. Ein Ausschuss an Personen aus verschiedenen Fachbereichen diskutiert dann die einzelnen Fälle und erarbeitet Lösungsvorschläge.

Damit das CIRS auch genutzt wird, braucht es einige Grundvoraussetzungen. Eine besonders wichtige ist die Anonymität: Man soll einen Zwischenfall nicht direkt auf eine Einzelperson zurückführen können. Sonst würden Mitarbeitende ja kaum Dinge melden wollen, wenn sie sich damit selber „anzeigen“.

Die zweite wichtige Grundvoraussetzung: Es muss gewährleistet sein, dass Meldende keine Konsequenzen zu befürchten haben, da sie das System sonst nicht nutzen würden. Das funktioniert, weil es ja eben nur „Beinahe-Zwischenfälle“ sind, bei dem niemand zu Schaden kommt.

Nicht zuletzt ist es gut und schön, wenn Zwischenfälle gemeldet werden, aber es nützt alles nichts, wenn damit nicht richtig umgegangen wird. Deshalb gibt es eine interne Kommission, welche aus Mitarbeitenden aus den verschiedensten Bereichen zusammengesetzt ist, welche sich dann regelmässig treffen, die Meldungen diskutieren und daraus Konsequenzen ziehen.

Ein Beispiel: In jedem Operationssaal gibt es einen Wagen mit den wichtigsten Medikamenten. Die Wägen sind alle genau gleich eingerichtet, ausser im Urologie-Spezial-OP. Dort ist alles ein bisschen älter und anders eingerichtet, der Wagen hat nur zwei Schubladen und beinhaltet auch nicht das vollständige Material. Während einer OP im Urologiesaal wollte ich Metamizol, ein Schmerzmedikament, verabreichen. Metamizolampullen sind normalerweise in der obersten Schublade vorne rechts.

Bevor ich die Ampulle in den Behälter für den spitzen Abfall werfe, kontrolliere ich noch einmal, ob es auch das richtige Medikament ist – und erschrecke: Auf der braunen Ampulle steht nicht Metamizol, sondern Lasix, ein Medikament zur Wasserausscheidung. Wie ist es dazu gekommen? Im Wagen im Urologie-OP ist das Lasix vorne rechts, das Metamizol ist im Fach schräg links dahinter. Der Wagen ist anders eingeräumt, und dieses Detail hätte fast zur Verabreichung eines falschen Medikaments geführt. Die Ampullen sehen nämlich fast gleich aus: braunes Glas, 2ml Inhalt, weisse Etikette.

Es mag eine Kleinigkeit sein, aber wenn mir das passiert, könnte das auch jemand anderem passieren, der dann vielleicht nicht nochmal die Ampulle kontrolliert und das Lasix anhängt. Diese Fehlerquelle kann ganz einfach eliminiert werden, in dem man die Ampullen weiter auseinander legt. Daher habe ich eine CIRS-Meldung geschrieben. Die Ampullen sind seither anders eingeräumt, weiter auseinander, und das Metamizol ist vorne rechts, wie immer.

Das Problem am CIRS ist höchstens die Nutzung. Manche nutzen das System eher, um andere anzuschwärzen oder ihre Unzufriedenheit mit etwas auszudrücken – Anonymität sei Dank. Manche melden nicht, weil sie sich vor Konsequenzen fürchten, oder weil ihnen nicht bewusst ist, dass aus ihrem Fehler auch andere lernen können. Ärtze melden generell weniger als Pflegende, weil sie sich keine Blösse geben möchten. Pflegende nutzen das System gerne, um sich über Ärzte auszulassen. Vielleicht, weil sie sonst häufig wenig Möglichkeiten haben, Probleme mit Ärzten auf Augenhöhe anzusprechen.

Das CIRS ist somit eines der wichtigsten Mittel, aus Fehlern zu lernen. Es gibt jedem Mitarbeiter die Möglichkeit, auf Gefahrenquellen aufmerksamzu machen, und dem Betrieb, die Sicherheit zu erhöhen.

Wir alle machen Fehler – der Trick ist, aus ihnen zu lernen. Seien es die eigenen oder die Fehler Anderer.

 

Ein Gedanke zu „Sicherheit im Spital: CIRS“

  1. Wir haben dafür in der Apotheke unsere monatlichen QM-Sitzungen, das ist zwar nicht anonym, aber man kann Fehler oder potenzielle Fehler direkt ansprechen und Abhilfe schaffen.
    Ich finde immer, Fehler machen ist blöd, aber unvermeidlich, wichtiger für mich ist: was Ursachenforschung und dann: was muß ich tun, damit das nicht wieder passiert.

    Liken

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